La chirurgia “gentile” alla prostata all'Ospedale Israelitico di Roma

del Dott. Flavio Forte

Nell'ambito della realtà medica dell' Ospedale Israelitico di Roma, la sezione di Urologia sta ormai assumendo un ruolo di rilievo. Nata come Servizio, è stata “acquisita” dalla U.O.C. di Geriatria, diretta dal Prof. Stefano M. Zuccaro [past president SIGOs], come Sezione, data l’indiscutibile utilità della figura dell’urologo in ambito geriatrico. Partendo da un’assistenza intergrata geriatrica, l’Urologia dell’Ospedale Israelitico ha necessariamente dovuto orientare l’attività clinica, medica e chirurgica, verso una sfera più “dedicata” ed allo stesso tempo delicata, quale è quella del paziente anziano. In tal senso si sono andate progressivamente sperimentando metodiche mini-invasive mirate alla restitutio ad integrum di pazienti con cateterismo vescicale a permanenza [stent uretrali temporanei e long time,The Spanner™], alla terapia chirurgica dell’incontinenza urinaria femminile [chirurgia trans-vaginale e laparoscopica di prolassi singoli o multipli,fionde tension free trans-otturatorie] e maschile [costrittori peri- uretrali ed adjustable continence therapy pro-ACT], ed al trattamento dell’ipertrofia prostatica. L’ipertrofia o iperplasia prostatica è un ingrossamento della prostata, con conseguente ridotta capacità funzionale dell'organo. Ciò si verifica soprattutto dopo i 50-60 anni [oltre questa età, infatti, si calcola che il disturbo colpisca il 70% circa degli uomini, mentre dopo gli 80 anni l'incidenza sale persino all'80%]. Con l'avanzare degli anni, la porzione centrale [adenomioma] della prostata tende ad aumentare di volume fino a superare anche di 2-3 volte le misure ritenute normali [circa 25 g di peso]. Tra le cause etiopatogenetiche, non ancora ben chiare, si annovera la correlazione con l'avanzare dell'età e l'influenza delle variazioni nell'assetto ormonale in rapporto all'andropausa [o nella più recente accezione late onset hypogonadism]. Con l'età aumenta il tasso di estrogeni, ed essendo la porzione muscolare della ghiandola prostatica dotata di numerosi recettori estrogenici, aumenta anche il rischio di iperplasia. L’iperplasia prostatica, da evento sostanzialmente fisiologico, diviene patologico quando determina ostruzione della bassa via escretrice [bladder outlet obstruction, BOO], causando sintomatologia caratteristica [lower urinary tract symptoms - LUTS]. In questi casi, quando compare disuria caratterizzata da pollachiuria diurna e notturna, urgenza minzionale, senso di incompleto svuotamento vescicale, mitto ipovalido o intermittente, si rendono necessari presidi farmacologici atti a favorire l’apertura del collo vescicale ed il consenguente regolare svuotamento vescicale [farmaci alfa litici, fitofarmaci, inibitori della 5 alfa redattasi]. In caso però di insuccesso farmacologico o di iperplasia in fase di scompenso, la risoluzione del problema è affidata alla terapia chirurgica. È bene sottolineare che lo scopo della terapia chirurgica, tradizionale o endoscopica, è quello di favorire lo svuotamento vescicale e di evitare quindi il permanere del residuo post-minzionale che porterebbe a sviluppare infezioni, calcolosi e tardivi, seppur ad oggi rari, casi di insufficienza renale da idroureteronefrosi secondaria. La scelta della metodica chirurgica da utilizzare, [resezione trans-uretrale dell’adenoma prostatico- TURP, o asportazione chirurgica dello stesso - adenomiomectomia trans-vescicale], viene effettuata in base al volume della prostata in toto e dell’adenoma prostatico, calcolato grazie alla formula della prolate ellypse in l’ecotomografia prostatica trans-rettale. Come è noto, sia l’approccio tradizionale che quello endoscopico non sono scevri da complicanze, principalmente legate al sanguinamento intra-, peri- e post-operatorio. Queste evenienze, associate alle età dei pazienti che si sottopongono a questo tipo di interventi ed alle loro condizioni di salute generale, possono in molti casi rappresentare delle controindicazioni all’effettuazione delle suddette procedure, impedendo in tal modo a molti pazienti di risolvere i loro problemi. Da circa un anno, gli urologi dell’Ospedale Israelitico di Roma [Dott. Flavio Forte, Dott. Pietro Aloisi, Dott.ssa Isabella A. Parisi, Dott. Renzo Mammucari e Dott. Giorgio Pagliarella, medico Specializzando dell’Università di Roma Tor Vergata], hanno iniziato a trattare chirurgicamente pazienti di età spesso superiore agli 80 anni, con severe problematiche ostruttive minzionali e con controindicazioni di prevalente natura cardiovascolare alla chirurgia tradizionale ed endoscopica grazie all’ausilio del Laser al Thullium Revolixx. Rispetto ai laser precedentemente utilizzati il Thullium Laser Revolixx [Dimed ®] presenta il notevole vantaggio di potere svolgere le azioni dei precedenti laser [vaporizzazione e vaporesezione], con minori effetti collaterali, cateterismo post-operatorio di 24 ore, sanguinamento praticamente nullo, mantenimento dell’eiaculazione anterograda nel solo trattamento del lobo medio; con tale metodica è peraltro possibile trattare anche prostate di dimensioni maggiori [80-100 grammi], in particolare in pazienti anziani e con severe controindicazioni di natura anestesiologica [ASA IV], cardiovascolare e respiratoria, alla chirurgica urologica open ed endoscopica. A fronte di una maggiore durata dei tempi operatori con il Thullium Laser Revolixx, in meno di un anno di trattamenti l’Urologia dell’Ospedale Israelitico ha ottenuto lusinghieri risultati in termini di disostruzione minzionale e di soddisfazione globale dei pazienti; dal punto di vista economico, la breve ospedalizzazione [48-60 ore] ed il limitato [se non nullo] utilizzo dei lavaggi vescicali post-operatori permettono di ammortizzare tranquillamente le spese strettamente legate al Laser. La qualità dell’esame istologico non è assolutamente inficiata dall’azione del Laser Revolixx ed anzi, effettuando la personale tecnica di vaporesezione “a fungo” del lobo medio e dei lobi laterali, si forniscono spesso al patologo “chips” prostatiche di maggiori dimensioni. Ciò che è importante ricordare, e che vale per qualsiasi tipo di Laser, è che con questa metodica si ottiene una disostruzione praticamenpraticate esangue; non ci si può aspettare di rimuovere tutto l’adenoma prostatico, come avviene nella TURP o nell’adenomectomia.
È però ovvio come, soprattutto in un paziente anziano, con gravi problematiche minzionali e con controindicazioni alla chirurgia, l’utilità di un’intera rimozione dell’adenoma non si pone, ma al contrario si cerca di essere il meno invasivi possibile, finalizzando l’azione alla disostruzione ed alla risoluzione del discomfort. Il successo della prostatectomia trans-uretrale con il Thullium Laser Revolixx nei pazienti anziani ci ha permesso di aprire nuove strade nell’utilizzo della metodica, dedicandola anche a pazienti più giovani e con meno controindicazioni chirurgiche [previa ovvia ed attenta selezione del caso] e, soprattutto, a soggetti diversamente abili. La chirurgia urologica, in particolare quella endoscopica, necessita di un’attenta assistenza post-operatoria, che prevede sostanzialmente il monitoraggio continuo dei lavaggi vescicali, della diuresi e del normale funzionamento del catetere. Di fronte a disabilità complesse, ci si può aspettare una mancata collaborazione ed anzi, un’involontaria opposizione all’atto medico da parte dei pazienti affetti, con ovvie complicazioni del decorso post-operatorio.
Il vantaggio offerto dal Laser Revolixx, con particolare riguardo all’assenza di sanguinamento e quindi alla brevissima cateterizzazione, permette, anche in soggetti diversamente abili affetti da sintomatologia ostruttiva prostatica, di ottenere ottimi risultati funzionali con il minimo discomfort arrecato.