La terapia odontoiatrica nel paziente pediatrico non collaborante: Metodologie d’approcio psicologico.
del Dott. Luigi Montella
Pediatrico non collaborante è il paziente
che per la tenera età o per una particolare
condizione patologica, non può rispondere
opportunamente a richieste cliniche
specifiche.
La prima visita odontoiatrica, come ogni
novità, genera nel bambino un forte stress
psicologico.
Ciò attiva meccanismi di pensiero astratti
che possono causare la confusione della
realtà con l’immaginario.
Si pensa che questi bambini siano particolarmente
paurosi ma, in realtà, le reazioni
spropositate a cui si assiste non sono mosse
dalla paura, in quanto «la paura è una reazione
istintiva verso un pericolo di cui si conosce
bene la natura e l’entità».
In realtà il problema di questi bambini è l’an sia, intesa come uno «stato emotivo che insorge
alla percezione d’un pericolo di cui sia
sconosciuta la sorgente».
Se il paziente infatti non ha mai eseguito una
visita come può aver paura?
Entrambe queste situazioni appartengono
ad un circuito comune. Se la prima visita
odontoiatrica è percepita come esperienza
di ansia, perché sgradevole, tutte le manovre
professionali future svilupperanno un processo
di paura.
Per questi motivi ho pensato che fosse importante
raccontare nella mia seduta di laurea
in odontoiatria, l’esperienza che ho vissuto
in 5 anni di volontariato con la SIOH [SOCIETÀ
ITALIANA DI ODONTOSTOMATOLOGIA PER
HANDICAPPATI].
Presso l’ospedale di Cetraro è attivo un servizio
d’odontoiatria speciale dove giungono
alla nostra osservazione, da tutto il territorio
nazionale, bambini con ritardo mentale provocato
da vari tipi di malattie, anche rare, che
quindi presentano un livello di collaborazione
molto limitato.
Impedire l’insorgenza di un trauma durante
la prima visita può voler dire ottenere nel
tempo un crescente livello di collaborazione
ed, in molti casi, evitare che il bambino raggiunga
la sala operatoria in stati di patologia
orale avanzata in cui la terapia estrattiva risulta
l’unica soluzione possibile.
Ho eseguito uno studio clinico su 30 pazienti
affetti da varie malattie disabilitanti e con
differenti livelli di ritardo mentale per valu tare se, con l’uso di approcci psicologici personalizzati
si può ottenere una diminuzione
dello stress psicologico, dell’ansia, «rendendo
l’esperienza della prima visita dell’odontoiatra
un gioco ed un momento di crescita».
Ho selezionato 15 soggetti con un grado
maggiore di collaborazione educandoli ad
un programma d’educazione all’igiene orale.
L’obiettivo del mio lavoro è la valutazione,
con periodiche registrazioni degli indici
di placca e di sanguinamento, se le tecniche
comportamentali abbiano un ruolo migliorativo
anche riguardo la compliance del
paziente.
La scelta della tecnica comportamentale
adeguata è stata fatta sulla base di dati oggettivi
in cui veniva considerato il temperamento
del bambino. Infatti, mentre per
alcuni è stato opportuno un approccio diretto,
basato anche sul contatto fisico, per
altri è stato necessario un approccio più
moderato.
Tra le varie metodiche adottate la tecnica del
RINFORZO [foto1] merita particolare attenzione
perché è quella grazie alla quale avviene
il primo fondamentale approccio con
il bambino.
Ho iniziato prima con rinforzi verbali e solo
successivamente sono passato a quelli fisici.
Qualsiasi bimbo è suscettibile ad un
complimento, non tutti sono pronti subito a
ricevere una carezza.
Spiegare |
Mostrare |
Eseguire |
| | |
La tecnica DIRE - MOSTRARE - ESEGUIRE [foto2-
3-4] è stata quasi sempre una scelta vincente,
in particolar modo, con i pazienti Down,
in quanto permette al bambino una scoperta
graduale dell’esperienza che dovrà affrontare.
Questa tecnica è suddivisibile in fasi. Nella
prima si spiega cosa verrà fatto, nella seconda
si mostrano gli strumenti che verranno
utilizzati, stimolando il paziente al contatto
con lo strumento in questione in modo da
dimostrare l’inesistenza d’una fondatezza
per l’ansia , e infine si procede con l’esecu zione d’una visita che, quasi sempre soddisfa
tanto il paziente quanto il genitore.
Il rapporto con i genitori poi, è fondamentale.
Spesso un trauma vissuto dai genitori
può influire negativamente sul rapporto che
si può instaurare con i figli. Si sentono frasi
del tipo «Stai buono altrimenti ti porto dal
dentista».
La presenza dei clown in sala d’aspetto diventa
inoltre fondamentale per ridurre lo
stato di ansia di entrambi.
Il dialogo con i genitori diventa dunque parte
integrante della nostra terapia. Al genitore
viene data la possibilità d’assistere a tutte
le manovre cliniche da noi eseguite a patto
che assuma un atteggiamento del tutto passivo
senza mai interferire nel rapporto tra noi
ed il paziente.
Un'altra tecnica molto utile è quella del modello
che permette a pazienti meno collaboranti
d’assistere alla visita di altri più tranquilli.
Può essere un mezzo per far diminuire
l’ansia, dare un modello ai pazienti più irrequieti,
può servire per dimostrare l’inesistenza
d’un pericolo, solo percepito.
Con i pazienti autistici è stato molto difficile
riuscire ad ottenere un livello accettabile di
collaborazione, le linee guida che però sono
scaturite dallo studio clinico possono comunque
esser prese in considerazione per
l’approccio con un paziente affetto da questa
condizione patologica.
Non si deve mai cercare di forzare la visita, è
fondamentale cercare un contatto con il
bambino affetto da autismo da subito, ma è
importante non esser troppo invadenti, dovrà
esser lui ad accettarci e mai noi ad entrare
nel suo mondo. Carezze prima sul corpo e
solo successivamente sul viso possono comunicare
la volontà di non fare del male. Il
silenzio è importante per non agitare il bambino
e l’uso di tecniche di controllo della voce
probabilmente sono gli unici mezzi con i
quali sperare di riuscire a intraprendere un
rapporto con questo tipo di pazienti.
I risultati dello studio
I risultati dello studio clinico hanno dimostrato
come su 22 dei 30 pazienti sia stato
possibile eseguire visite odontoiatriche accurate
e complete lasciando il paziente sorridente
e quasi impaziente di ritornare.
In altri termini è stato possibilie eseguire visite
a-traumatiche.
Riguardo il secondo studio clinico, sui 15 più
collaboranti dei suddetti 30, per la valutazione
a distanza della compliance, si è evidenziato
un miglioramento progressivo del
livello d’igiene orale, a partire da periodiche
registrazioni degli indici di placca e sanguinamento.
Si può anche aggiungere che, l’uso di tecniche
comportamentali, permette di insegnare
a questi ragazzi, manovre di igiene domiciliare
grazie alle quali poter auspicare ad una
odontoiatria preventiva, in cui, la sala operatoria
diventa solo il luogo dove eseguire manovre
cliniche indaginose e durature come
una ricostruzione o una devitalizzazione e
non l’entrata in un tunnel interminabile di dolore
e sofferenza in cui la chirurgia rappresenta
l’unica alternativa possibile.
Le conclusioni enumerabili sarebbero troppe.
Tra queste meritano interesse la possibilità di
insegnare al paziente ad occuparsi della propria
igiene orale, accrescendone la autostima,
con tutte le ripercussioni positive che ciò
comporta sulla vita sociale del ragazzo.
In ultimo, la possibilità di fare una buona
prevenzione primaria e secondaria, che sono
indispensabili per il mantenimento delle
prestazioni eseguite ci permette di abbattere
i costi di una sala operatoria che
considera la presenza di personale altamente
specializzato anche a volte per la
esecuzione di una semplice carie.
|