MTM n°19
MEDICAL TEAM MAGAZINE
Anno 7 - Numero 1 - gen/apr 2008
Tesi di laurea
 


Dott. Luigi Montella
Dott. Luigi Montella
Odontoiatra


Anno 7 - Numero 1
gen/apr 2008

 




La terapia odontoiatrica nel paziente pediatrico non collaborante: Metodologie d’approcio psicologico.

del Dott. Luigi Montella

rinforzoPediatrico non collaborante è il paziente che per la tenera età o per una particolare condizione patologica, non può rispondere opportunamente a richieste cliniche specifiche.
La prima visita odontoiatrica, come ogni novità, genera nel bambino un forte stress psicologico.
Ciò attiva meccanismi di pensiero astratti che possono causare la confusione della realtà con l’immaginario.
Si pensa che questi bambini siano particolarmente paurosi ma, in realtà, le reazioni spropositate a cui si assiste non sono mosse dalla paura, in quanto «la paura è una reazione istintiva verso un pericolo di cui si conosce bene la natura e l’entità».
In realtà il problema di questi bambini è l’an sia, intesa come uno «stato emotivo che insorge alla percezione d’un pericolo di cui sia sconosciuta la sorgente».
Se il paziente infatti non ha mai eseguito una visita come può aver paura?
Entrambe queste situazioni appartengono ad un circuito comune. Se la prima visita odontoiatrica è percepita come esperienza di ansia, perché sgradevole, tutte le manovre professionali future svilupperanno un processo di paura.
Per questi motivi ho pensato che fosse importante raccontare nella mia seduta di laurea in odontoiatria, l’esperienza che ho vissuto in 5 anni di volontariato con la SIOH [SOCIETÀ ITALIANA DI ODONTOSTOMATOLOGIA PER HANDICAPPATI].
Presso l’ospedale di Cetraro è attivo un servizio d’odontoiatria speciale dove giungono alla nostra osservazione, da tutto il territorio nazionale, bambini con ritardo mentale provocato da vari tipi di malattie, anche rare, che quindi presentano un livello di collaborazione molto limitato.
Impedire l’insorgenza di un trauma durante la prima visita può voler dire ottenere nel tempo un crescente livello di collaborazione ed, in molti casi, evitare che il bambino raggiunga la sala operatoria in stati di patologia orale avanzata in cui la terapia estrattiva risulta l’unica soluzione possibile.
Ho eseguito uno studio clinico su 30 pazienti affetti da varie malattie disabilitanti e con differenti livelli di ritardo mentale per valu tare se, con l’uso di approcci psicologici personalizzati si può ottenere una diminuzione dello stress psicologico, dell’ansia, «rendendo l’esperienza della prima visita dell’odontoiatra un gioco ed un momento di crescita».
Ho selezionato 15 soggetti con un grado maggiore di collaborazione educandoli ad un programma d’educazione all’igiene orale.
L’obiettivo del mio lavoro è la valutazione, con periodiche registrazioni degli indici di placca e di sanguinamento, se le tecniche comportamentali abbiano un ruolo migliorativo anche riguardo la compliance del paziente.
La scelta della tecnica comportamentale adeguata è stata fatta sulla base di dati oggettivi in cui veniva considerato il temperamento del bambino. Infatti, mentre per alcuni è stato opportuno un approccio diretto, basato anche sul contatto fisico, per altri è stato necessario un approccio più moderato.
Tra le varie metodiche adottate la tecnica del RINFORZO [foto1] merita particolare attenzione perché è quella grazie alla quale avviene il primo fondamentale approccio con il bambino.
Ho iniziato prima con rinforzi verbali e solo successivamente sono passato a quelli fisici. Qualsiasi bimbo è suscettibile ad un complimento, non tutti sono pronti subito a ricevere una carezza.

Spiegare
Mostrare
Eseguire
spiegaremostrareeseguire

La tecnica DIRE - MOSTRARE - ESEGUIRE [foto2- 3-4] è stata quasi sempre una scelta vincente, in particolar modo, con i pazienti Down, in quanto permette al bambino una scoperta graduale dell’esperienza che dovrà affrontare.
Questa tecnica è suddivisibile in fasi. Nella prima si spiega cosa verrà fatto, nella seconda si mostrano gli strumenti che verranno utilizzati, stimolando il paziente al contatto con lo strumento in questione in modo da dimostrare l’inesistenza d’una fondatezza per l’ansia , e infine si procede con l’esecu zione d’una visita che, quasi sempre soddisfa tanto il paziente quanto il genitore.
Il rapporto con i genitori poi, è fondamentale. Spesso un trauma vissuto dai genitori può influire negativamente sul rapporto che si può instaurare con i figli. Si sentono frasi del tipo «Stai buono altrimenti ti porto dal dentista».
La presenza dei clown in sala d’aspetto diventa inoltre fondamentale per ridurre lo stato di ansia di entrambi.
Il dialogo con i genitori diventa dunque parte integrante della nostra terapia. Al genitore viene data la possibilità d’assistere a tutte le manovre cliniche da noi eseguite a patto che assuma un atteggiamento del tutto passivo senza mai interferire nel rapporto tra noi ed il paziente.
Un'altra tecnica molto utile è quella del modello che permette a pazienti meno collaboranti d’assistere alla visita di altri più tranquilli. Può essere un mezzo per far diminuire l’ansia, dare un modello ai pazienti più irrequieti, può servire per dimostrare l’inesistenza d’un pericolo, solo percepito.
Con i pazienti autistici è stato molto difficile riuscire ad ottenere un livello accettabile di collaborazione, le linee guida che però sono scaturite dallo studio clinico possono comunque esser prese in considerazione per l’approccio con un paziente affetto da questa condizione patologica.
Non si deve mai cercare di forzare la visita, è fondamentale cercare un contatto con il bambino affetto da autismo da subito, ma è importante non esser troppo invadenti, dovrà esser lui ad accettarci e mai noi ad entrare nel suo mondo. Carezze prima sul corpo e solo successivamente sul viso possono comunicare la volontà di non fare del male. Il silenzio è importante per non agitare il bambino e l’uso di tecniche di controllo della voce probabilmente sono gli unici mezzi con i quali sperare di riuscire a intraprendere un rapporto con questo tipo di pazienti.


I risultati dello studio

I risultati dello studio clinico hanno dimostrato come su 22 dei 30 pazienti sia stato possibile eseguire visite odontoiatriche accurate e complete lasciando il paziente sorridente e quasi impaziente di ritornare.
In altri termini è stato possibilie eseguire visite a-traumatiche.
Riguardo il secondo studio clinico, sui 15 più collaboranti dei suddetti 30, per la valutazione a distanza della compliance, si è evidenziato un miglioramento progressivo del livello d’igiene orale, a partire da periodiche registrazioni degli indici di placca e sanguinamento. Si può anche aggiungere che, l’uso di tecniche comportamentali, permette di insegnare a questi ragazzi, manovre di igiene domiciliare grazie alle quali poter auspicare ad una odontoiatria preventiva, in cui, la sala operatoria diventa solo il luogo dove eseguire manovre cliniche indaginose e durature come una ricostruzione o una devitalizzazione e non l’entrata in un tunnel interminabile di dolore e sofferenza in cui la chirurgia rappresenta l’unica alternativa possibile.
Le conclusioni enumerabili sarebbero troppe. Tra queste meritano interesse la possibilità di insegnare al paziente ad occuparsi della propria igiene orale, accrescendone la autostima, con tutte le ripercussioni positive che ciò comporta sulla vita sociale del ragazzo. In ultimo, la possibilità di fare una buona prevenzione primaria e secondaria, che sono indispensabili per il mantenimento delle prestazioni eseguite ci permette di abbattere i costi di una sala operatoria che considera la presenza di personale altamente specializzato anche a volte per la esecuzione di una semplice carie.