Il Lichen Planus Orale
Aspetti di interesse per l'odontoiatria
di S. Gandulfo e M. Pentenero

Il Lichen Planus è una malattia infiammatoria a decorso cronico caratterizzata clinicamente da lesioni elementari di aspetto papulare. La malattia può manifestarsi esclusivamente a livello della mucosa orale, ma in taluni casi può essere associata a lesioni cutanee [15%] o in altri distretti mucosi [25%]. Si tratta di una patologia abbastanza frequente, anche dati relativi all’area della città di Torino mostrano una prevalenza dell’1.46%. È una patologia tipica dell’adulto, ma interessa soprattutto l’età avanzata e prevale nel sesso femminile. Tipicamente si presenta con lesioni reticolari [strie di Wickam] di colore bianco, non asportabili con una manovra di raschiamento, a carico delle mucose geniene [presenti nel 90% dei casi], sul dorso e margini latero-ventrali della lingua e sulla gengiva aderente, mentre sono rare le localizzazioni a livello del palato e sul vermiglio labiale. Tali lesioni sono generalmente bilaterali, anche se non perfettamente simmetriche. Il reticolo è il risultato della confluenza di numerose papule bianche che rappresentano la lesione elementare tipica del lichen planus; anche sulla cute la lesione elementare è la papula, che assume però un colorito violaceo.
Il lichen planus orale [OLP] può assumere diversi aspetti clinici: bianchi, rossi o misti. I lichen bianchi, caratterizzati da una sintomatologia nulla o scarsa, sono il lichen papulare, il lichen reticolare ed il lichen a placca, che si presenta quando le papule e le strie confluiscono tra loro formando delle placche bianche [Figura 2]. I lichen rossi presentano invece una sintomatologia di modesto bruciore-dolore in caso di lichen atrofico [macchie rosse multifocali e ben delimitate], che può diventare intensa in presenza di un lichen erosivo [Figura 1]. Il lichen erosivo ha insorgenza acuta o subacuta e compare non necessariamente in un paziente già affetto da un lichen bianco. È piuttosto raro che la malattia si presenti in una sola delle forme descritte. Solitamente, infatti, le varianti mucose del Lichen Planus coesistono, realizzando quadri clinici molto eterogenei. La malattia è un disordine immunitario mediato dai linfociti T e normalmente non è possibile identificare un agente eziologico.
Sono state descritte lesioni lichenoidi causate da reazioni a farmaci [più frequentemente FANS o anti-ipertensivi, soprattutto beta-bloccanti] o a materiali dentari. Sono però presenti alcuni caratteri distintivi tra le lesioni lichenoidi e l’OLP; essenzialmente da un punto di vista clinico le lesioni lichenoidi sono in genere monolaterali, mentre, come già accennato, le lesioni da OLP sono tipicamente bilaterali. Non sono invece state riscontrate correlazioni tra abitudini voluttuarie [quali fumo o alcool] e lichen planus orale, mentre non è possibile escludere che vi sia una predisposizione genetica a sviluppare la malattia. È stata ipotizzata una associazione tra OLP e alcune patologie croniche, come diabete e ipertensione arteriosa, tuttavia tale correlazione appare oggi del tutto casuale e compatibile con l’età media elevata dei pazienti. Per contro una correlazione statisticamente significativa è stata riscontrata solo con le epatopatie correlate al virus dell’epatite C [HCV]: circa il 20% dei pazienti con OLP sono affetti da malattia epatica cronica [epatite cronica attiva, cirrosi epatica] causata da virus dell’epatite C [HCV] e spesso il paziente è asintomatico e non conosce la sua infezione virale. In questi casi le lesioni orali da OLP possono rappresentare il primo segno della malattia epatica.
È importante sottolineare come il lichen planus orale sia una condizione precancerosa, pertanto i portatori della malattia hanno un aumentato rischio di trasformazione maligna a livello della mucosa orale con una frequenza di trasformazione che nella nostra esperienza è dell’1.5% e sale al 3% nei pazienti con epatopatia correlata al virus dell’epatite C.
In particolare sono da considerarsi lesioni a rischio di trasformazione maligna le lesioni a placca, fisse e ispessite soprattutto sulla lingua e le erosioni ed ulcere non responsive alla terapia.
La diagnosi di lichen deve basarsi sulla valutazione del quadro clinico secondo quanto precedentemente descritto, sulla storia clinica che è caratterizzata da un decorso subacuto o cronico ad andamento ciclico, con periodi di acuzie delle lesioni mucose alternato a periodi di remissione, anche spontanea, sull’anamnesi farmacologica e sull’istopatologia che è caratterizzata da un quadro morfologico caratteristico. Pertanto è necessario inviare i pazienti con sospetto lichen planus orale all’attenzione di uno specialista di Medicina Orale che sia in grado di effettuare una biopsia secondo i protocolli validati dalla letteratura.
Fatta la diagnosi di lichen è compito dell’Odontoiatra curante eliminare i possibili agenti irritanti per la mucosa orale quali il consumo di alcool e tabacco, denti fratturati, protesi incongrue, igiene orale scadente. Per contro la terapia dell’OLP, la cui gestione spetta allo specialista, è di tipo sintomatico, dal momento che non sono ad oggi disponibili cure risolutive per tale patologia. Andranno quindi sottoposti a terapia solo quei pazienti che presentino un’importante sintomatologia algica, situazione che generalmente corrisponde ai quadri clinici atrofici ed erosivi. In particolare in presenza di lesioni gengivali o iuxta- gengivali un corretto spazzolamento delle superfici dentarie risulta complicato dal dolore e dal sanguinamento.
Questo esita in un accumulo di placca batterica che può influenzare negativamente il corso della malattia. La terapia si basa sull’utilizzo di corticosteroidi topici e sistemici. La via di somministrazione topica è da considerarsi la terapia di prima scelta nell’OLP: nella nostra esperienza l’utilizzo del clobetasolo propionato 0.05% veicolato in gel bioadesivo di idrossietilcellulosa al 4% permette di ottenere ottimi risultati. Si noti che l’uso di corticosteroidi topici non è gravato dagli importanti e ben noti effetti collaterali che possono associarsi al loro uso sistemico.
La somministrazione del corticosteroide deve per altro essere associata a clorexidina e miconazolo, anch’essi utilizzati per via topica, al fine di evitare la possibile sovrapposizione di infezioni micotiche da candida favorite dall’azione del corticosteroide stesso.
La terapia sistemica con prednisone può essere attuata dallo specialista solo in determinate circostanze quale terapia di induzione, essenzialmente in caso di lesioni ampiamente diffuse a livello della mucosa orale. In casi non responsivi alla terapia cortisonica è stato proposto l’utilizzo di altri agenti immunomodulatori quali ad esempio la ciclosporina o il tacrolimus.

CONTATTI
Prof. Sergio Gandolfo e Dr. Monica Pentenero
Struttura Complessa a Direzione Universitaria di Odontostomatologia
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