Terapia odontoiatrica del paziente in terapia anticoaugulare orale

di E. Raimondo e L. Montella

Foto di sinistra: struttura molecolare di alcuni fattori della coagulazione. La terapia anticoagulante mira a disattivare la gamma-carbossilazione epatica di 4 fattori della coagulazione: Fattore II Ý protrombina Fattore VII Ý proconvertina Fattore IX Ý Fattore Antiemofilico B Fattore X Ý Fattore di potenza di Stuart-Prower Foto di destra: struttura molecolare del Warfarin

Gli anticoaugulanti orali sono farmaci assai efficaci e, nel corso degli anni, il loro uso è divenuto sempre più sicuro.
I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante orale, attualmente disponibili in Italia, sono due: il warfarin [coumadin,cpr da 5 mg] e l’acenocumarolo [sintrom cpr da 4 mg e 1 mg]. Hanno una emivita diversa, circa 36 ore il primo e circa 12 ore il secondo. Il loro meccanismo d’azione consiste nel bloccare a livello epatico la gamma-carbossilazione vitamina k-dipendente, di quattro fattori della coagulazione [ II, VII, IX, e X]. Data la sua più lunga emivita, il warfarin ha un effetto più stabile sull’inibizione dei fattori di sintesi della coagulazione vitamina k-dipendenti.
Numerose variabili possono influenzare la TAO, [fattori genetici, dieta, fattori stagionali, interazioni con altri farmaci] cosicché ogni individuo può rispondere in modo differente a medesimi dosaggi di anticoagulanti o uno stesso individuo può rispondere in modo differente alla TAO in diversi periodi dell’anno.
Ciò implica un periodico monitoraggio della TAO [almeno una volta al mese] per controllare che il “range desiderato” sia sempre corretto.
Lo scopo fondamentale della terapia anticoagulante [TAO] è quello di deprimere,in modo controllato e reversibile, la coagulabilità del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli incidenti trombo-embolici con il minimo rischio di emorragie; tale grado di anticoagulazione è definito “range terapeutico”.

I cumarinici vengono assunti per via orale e causano un aumento dei tempi di protrombina, e di tromboplastina parziale attivata. Gli effetti di questi farmaci iniziano dopo 8-12 ore,sono massimi dopo 36 ore e possono persistere per 72 ore.
Le terapie anticoagulanti non vanno mai alterate senza prima consultarsi col medico che le ha prescritte, trascurare questa regola può avere come conseguenza, l’insorgenza di trombosi da rebound, capace di danneggiare le protesi valvolari cardiache o addirittura di causare la morte del paziente.
Le linee guida da seguire nell’esecuzione di terapie odontoiatriche su un paziente in TAO, prevedono il rispetto di alcuni principi che non possono non essere rispettati:

TRATTAMENTOODONTOIATRICO DEL PAZIENTE INTERAPIACUMARINICA:

• Controllare l’ultimo valore di INR, preferibilmente vicino al giorno del trattamento.
• Semplici interventi chirurgici, come estrazioni non complesse di 2 o 3 elementi, possono esser eseguiti con valori di INR compresi tra 1,5 e 3,5.
• Le anestesie tronculari sono controindicate.
• L’intervento deve esser il meno traumatico possibile, e coadiuvanti locali dell’emostasi [fibrina] possono essere utilizzati, benché non necessari.
• Nei pazienti che necessitino di chirurgia maggiore va effettuato il ricovero 48 ore prima dell’intervento, si può pensare di modificare la terapia, in accordo con l’ematologo.
• In caso di sanguinamento post-chirurgico non è indicata la somministrazione di vitamina K perché annulla l’effetto della cumarina, ma qualora non se ne possa far a meno, non deve superare la dose di 10 mg.
• In caso d’emergenza può esser somministrato l’acido tranexamico per controllare l’emorragia.
• La detartrasi e una accurata igiene orale nei giorni precedenti l’intervento sono utili nel ridurre la flogosi e di conseguenza il sanguinamento.

PROFILASSI PER INTERVENTICHIRURGICI:
Come già menzionato, l’adeguata gestione del caso, dipende da un corretto quadro diagnostico, che permette di distinguere diversi gradi di difficoltà di trattamento, ognuno dei quali associato ad una specifica e precisa scelta terapeutica.
Il trattamento proposto nel periodo peri-operatorio dipende dal rischio di emorragia e dal tipo d’intervento da eseguire.

BASSO RISCHIO DI EMORRAGIA

• Estrazioni dentarie semplici

L’intervento può essere eseguito senza modificare la TAO a condizione che i valori di INRsiano compresi tra 2 e 3,5

ALTO RISCHIO DI EMORRAGIA
La gestione del paziente cronicamente anti-coagulato nel periodo peri-operatorio deve esser rivolta al corretto bilanciamento del rischio di sanguinamento a fronte del rischio di trombosi conseguente alla sospensione della terapia anticoagulante.
Il problema in questione è ancora controverso e non esistono evidenze scientifiche di grado elevato a favore di una opzione rispetto alle altre, tuttavia indicazioni provenienti da fonti altamente qualificate, basandosi su un’ampia revisione della letteratura hanno potuto quantificare i rischi e i benefici delle diverse scelte.
Nel caso di elevato rischio emorragico è necessario seguire un protocollo che preveda la sospensione dell’anticoagulante e la sua sostituzione con l’eparina [EBPM= Eparine a Basso Peso Molecolare].
Essendo più breve l’emivita dell’eparina e più prevedibile il suo effetto farmacologico, sarà più semplice la gestione del caso. Il protocollo da seguire prevede di:

• Sospendere l’anticoagulante 5 giorni prima della terapia e monitorare quotidianamente l’INR
• Iniziare EBPM4 giorni prima dell’intervento se in trattamento con Sintrom, 3 giorni prima se in trattamento con Warfarin, a dosi terapeutiche.
• Sospendere l’eparina 12 ore prima dell’intervento con controllo dell’INR che deve essere inferiore a 1,5
• Riprendere EBPM e l’anticoagulante orale 12 ore dopo l’intervento, fino al ritorno dell’INR ai valori desiderabili, salvo l’insorgere di complicanze emorragiche o qualora il chirurgo ritenga vi sia un rischio troppo elevato di sanguinamento. La dose di anticoagulante deve essere al 50 % superiore di quella abituale per i primi 2 giorni.

L’eparina a Basso Peso Molecolare viene somministrata generalmente S.C. preferibilmente con mono-somministrazione quotidiana, agisce immediatamente inibendo la reazione tra trombina e fibrinogeno.
Se l’eparina viene somministrata per più di 5 giorni, la conta piastrinica va tenuta sotto controllo perché può causare trombocitopenia. Il suo effetto terapeutico si esaurisce in genere dopo 6 ore dalla sospensione della terapia, anche se eparine a più basso peso molecolare, come la bemiparina, o l’enoxeparina, hanno un tempo d’azione più lungo.
La scelta del tipo di eparina da utilizzare e della relativa quantità da somministrare viene effettuata tenendo conto di alcuni fattori:

• Quantificazione del rischio relativo alla patologia di base
• Quantificazione del rischio relativo al tipo di trattamento da effettuare
• Emivita del farmaco
• Peso del paziente

Dall’analisi dei precedenti parametri si può valutare la necessità di somministrare una terapia eparinica individualizzata alle esigenze del paziente o rilevare la possibilità di attenersi a dei dosaggi standard.

ALTERAZIONI INASPETTATE DELL’INR DEI PAZIENTI IN TAO
Il meccanismo d’azione dei derivati dicumarolici, come già menzionato, è suscettibile di variazioni legate a numerosi fattori in grado alterare la disponibilità del farmaco e di favorire una inibizione o più spesso, un potenziamento della sua attività.
L’alimentazione gioca un ruolo fondamentale per l’elevato numero di interazioni che si verificano tra le sostanze assunte con la dieta e i farmaci anticoagulanti.
Non è necessario modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari, ma è importante seguire una dieta a contenuto noto di vitamina K, limitandosi ad un apporto giornaliero di 200 -300 microgrammi.

La vit. K comprende un gruppo di vitamine [K1,K2,K3] liposolubili che promuovono la coagulazione del sangue aumentando la sintesi della protrombina da parte del fegato.

SOSTANZE CHE AUMENTANO L’INR [rendono il sangue “più liquido”]:

• Anti infiammatori: acido acetilsalicilico, paracetamolo, allopurinolo, celecoxib, diclofenac, ketoprofene, indometacina, fenilbutazone, piroxicam, rofecoxib, sulfinpirazone, tenoxicam, ticlopidina.
• Antibiotici: ac. Nalidixico, ciprofloxacina, clindamicina, cloramfenicolo, cotrimoxazolo, eritromicina, aureomicina, fluconazolo, isoniazide, metronidazolo, miconazolo, neomicina, ornidazolo, tetraciclina, trimethopin, sulfametossazolo.
• Antilipemici: atorvastatina, sinvastatina, bezafibrato, fenofibrato.
• Farmaci vari: ac. Etacrinico, ALCOOL, amiodarone, chinidina, clorpropamide, cimetidina, danazolo,disulfiram,eparina,glibenclamide, omeprazolo,propafenone,steroidianabolizzanti,stre ptochinasi,tamossifene,tiroxina.
• Prodotti a base di erbe: aglio, china. ganoderma, iperico, japonicum, salice bianco, salvia, spirea, ginko, tamarindo.

SOSTANZE CHE ABBASSANO L’INR [rendono il sangue “più denso”]:

• aminoglutamide, carbamazepina, ciclosporina, colestiramina, contraccettivi orali ,diuretici tiazidici, fenitoina, fenobarbital, glucosidi cardioattivi, griseofulvina, rifampicina, sucralfato, vitamina K e alimenti ricchi in vit. K [vedi tabella sopra];
• Prodotti a base di erbe: passiflora, ginepro, verbena, ginseng.

FARMACI CHE NON INFLUENZANO LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE [si possono assumere con una certa tranquillità]:

• Analgesici e antiflogistici: codeina, ibuprofene.
• Antibiotici: acido pipemidico, amoxicillina, ampicillina, josamicina, norfloxacina.
• Antidepressivi: mianserina.
• Antiemicranici: ergotamina antilipemici: pravastatina.
• Antiparkinsoniani: levodopa. ipoglicemizzanti: insulina.
• Ipotensivi: ‚ bloccanti, captopril, diltiazem, enalapril, metildopa, nifedipina, nitroderivati, verapamil.
• Lassativi: glicerina, lattulosio.

Nell'organismo, qualsiasi lesione della superficie interna di un vaso comporta l'interruzione dello strato delle cellule endoteliali, che formano una specie di rivestimento liscio e regolare della parete stessa per permettere al sangue di scorrere regolarmente. Nella zona lesionata si verifica una vasocostrizione che riduce il calibro del vaso, il quale libera anche nel sangue il fattore tissutale e delle sostanze che facilitano l'adesione delle piastrine alla zona lesionata.
Si forma così il cosiddetto tappo emostatico primario che ha il compito di arrestare l'emorragia. Contemporaneamente il fattore tissutale attiva il fattore VII, che a sua volta attiva il fattore X innescando l'attivazione della cascata coagulativa attraverso la via estrinseca, alla fine della quale, come abbiamo già detto, si ha la trasformazione del fibrinogeno in fibrina, ad opera del Fattore II attivato o protrombina.
La fibrina stabilizza e rinforza il tappo emostatico primario, consolidando così in modo definitivo il coagulo formatasi nella zona lesionata. Successivamente viene attivata la fibrinolisi che ha il compito di sciogliere il coagulo; questo viene riassorbito e, contemporaneamente, si avvia il processo di riparazione della ferita, al termine del quale si ricostituisce lo strato di cellule endoteliali e la parete vasale riacquista la sua normale struttura. Come si evince in figura, la coagulazione può essere attivata attraverso due vie: l'estrinseca e l'intrinseca. L'importanza di quest'ultima in condizioni fisiologiche è probabilmente minore rispetto alla prima, ma comunque questa distinzione è del tutto didattica perché in caso di lesioni le due vie si attivano contemporaneamente.