| Gestione odontoiatrica del paziente a rischio di osteonecrosi dei mascellari associata a bifosfonati
di V. Zavaglia e A. Nori
  I Bifosfonati sono farmaci ampiamente usati
nel trattamento delle metastasi ossee [tumori
cerebrali, mieloma multiplo, carcinoma
della prostata, carcinoma mammario,
tumore polmonare, leiomiosarcoma uterino,
plasmocitoma e leucemia] e nel trattamento
dell’osteoporosi.
Secondo le linee guida della Società Americana
di Oncologia Clinica [2002] l’uso dei
bifosfonati somministrati per via endovenosa
è considerato uno standard di cura per
il trattamento dell’ipercalcemia moderata e
severa associata a malignità e lesioni osteolitiche
metastatiche, in concomitanza con
agenti chemioterapici antineoplastici.
I pazienti con metastasi ossee presentano
spesso una serie di complicanze quali dolore,
fratture patologiche, compressioni del
midollo spinale e ipercalcemia; le metastasi
ossee sono caratterizzate da un’attivazione
eccessiva degli osteoclasti mediata da citochine
prodotte dalle cellule tumorali.
Il meccanismo d’azione dei bifosfonati, analoghi
non metabolizzati e stabili dei pirofosfati,
è quello di localizzarsi nell’osso e di inibire
la formazione, migrazione e attività degli
osteoclasti, di concentrarsi nelle aree in
preda a riassorbimento osteoclastico e di essere
rilasciati localmente durante il riassorbimento
osseo.
I bifosfonati presentano effetti antitumorali
diretti [riduzione dell’invasione, adesione
e proliferazione delle cellule tumorali e aumento
dell’apoptosi cellulare] e indiretti [ riduzione
dell’attività osteoclastica e dell’angiogenesi
tumorale, aumento dell’attività
delle cellule antitumorali Á‰-T].
Alcuni studi hanno messo in evidenza che
l’osteonecrosi da bifosfonati può manifestarsi
dopo l’impiego dei bifosfonati assunti
sia per via parenterale sia per via orale; i farmaci
imputati sono lo zoledronato e.v.[Zometa],
il pamidronato sia e.v. sia orale [Aredia],
l’alendronato x os [Fosamax], l’ibandronato
sia e.v. sia orale [Boniva], il risedronato
[Actonel] x os, il tiludronato x os usato
solo per il Paget [Skelid], l’etidronato x os [Didronel]
7; tutti sono aminobifosfonati tranne
gli ultimi due.
  
L’OSTEONECROSI ASSOCIATA A BIFOSFONATI
[BON = BONE OSTEO-NECROSIS]:
È una patologia ossea sito specifica è associata
[evidenza legata solo alla clinica] all’uso
di bifosfonati
- Incidenza variabile [0,3-10%]
- La prevalenza in pazienti con neoplasie maligne è del 6-10%
- La prevalenza nei pz.che assumomo alendronato per l’osteoporosi è sconosciuta
- Colpisce prevalentemente la mandibola [10-30%] ma è frequente anche nel mascellare superiore
- Colpisce più frequentemente le donne [70%]
Le lesioni necrotiche di natura avascolare, si
presentano come sedi estrattive non perfettamente
guarite, a focolai singoli o multipli
di necrosi con esposizione ossea in alcuni
casi spontanea, tendenti alla progressione
verso la formazione di sequestri ossei associata
a tumefazione localizzata e a raccolte
purulente spesso fistolizzate [febbre,calore,
dolore alla palpazione].
La sintomatologia è rappresentata da dolore
talvolta riferito agli elementi dentali che
insistono nell’area di necrosi, gonfiore, intorpidimento,
mobilità degli elementi dentari
che simula una malattia parodontale; se
la lesione è a livello mandibolare il paziente
può avvertire parestesia o perdita di sensibilità
al labbro inferiore.
Insieme a questi farmaci vengono considerati
cofattori di rischio associati:
- Radioterapia
- Estrazioni dentali o interventi chirurgici orali [inclusi gli impianti]
- Malattia parodontale
- Traumi soprattutto da protesi dentarie
- Associazione con trattamenti chemioterapici
- Corticosteroidi
- Farmaci anti-angiogenetici
Dalla letteratura si evince che le sedi più frequentemente
colpite dal BON sono la mandibola
[75%], il mascellare superiore [20%],
entrambe le sedi [5%].
Queste particolari localizzazioni sono giustificate
dal fatto che i mascellari sono le uniche
ossa continuamente esposte agli agenti
esterni infettivi e sono soggette a ripetuti microtraumi
e lesioni in seguito a semplici procedure
dentali come l’igiene.
Sulla base della nostra esperienza nella prevenzione
e cura delle patologie orali in pazienti
sottoposti a chemio e radioterapia, a
partire dal 2002 è stato messo a punto un
protocollo specifico per l’assistenza integrata
interdisciplinare a questi pazienti.
Si distinguono i pazienti in tre categorie:
- Pazienti che devono iniziare la terapia con bifosfonati
- Pazienti che sono in terapia con bifosfonati ma che non presentano lesioni orali
- Pazienti che sono in terapia con bifosfonati e che presentano osteonecrosi associata a tali farmaci [BON].
1] PRIMA DELL’INIZIO DELLA TERAPIA CON BIFOSFONATI:
in questi casi è fondamentale l’attività ambulatoriale
anche e soprattutto delle strutture
private dopo una corretta informazione
degli odontoiatri e degli igienisti dentali.
La diagnosi consiste in:
- Anamnesi accurata e consenso informato
- Esame clinico del cavo orale
- Valutazione radiografica
- Indici di salute orale
- Documentazione fotografica
Il piano di trattamento odontoiatrico deve
prevedere interventi nelle situazioni a rischio
[residui radicolari, granulomi apicali, parodontosi
grave,..], profilassi della carie, igiene
orale professionale ed educazione all’igiene
domiciliare, correzione delle protesi incongrue
e controlli periodici.
2] DURANTE LA TERAPIA CON BIFOSFONATI, IN ASSENZA DI PATOLOGIA OSTEONECROTICA:
in questi casi è possibile effettuare il trattamento
ambulatoriale ma è consigliabile
farlo in collaborazione con un centro odontostomatologico
ospedaliero.
È importante:
- il mantenimento di una corretta igiene orale
- l’effettuazione di sedute periodiche di igiene orale
- il controllo delle protesi mobili ed eventuale ribasature
- la terapia endodontica da preferire alle estrazioni quando è possibile
- in caso di estrazioni dentali: evitare l’uso di
anestetici con vasocostrittore, effettuare la
profilassi antibiotica adeguata, valutazione
con oncologi ed ematologi per la sospensione
della terapia con bifosfonati.
3] DURANTE TERAPIA CON BIFOSFONATI E IN PRESENZA DI BON [ OSTEONECROSI ASSOCIATA A BIFOSFONATI]:
il trattamento di questi pazienti viene condizionato
dalle condizioni generali del paziente
e dalla gravità del quadro clinico dell’osteonecrosi,
e deve necessariamente essere
effettuato presso Centri Ospedalieri
qualificati.
L’iter da seguire deve essere:
- Consultare gli oncologi per l’eventuale sospensione del farmaco e degli eventuali chemioterapici
- effettuare un trattamento minimo della superficie ossea che possa prevenire l’espandersi della lesione
- le biopsie non sono raccomandate se non ci sono metastasi ossee sospette
- effettuare una profilassi antibiotica adeguata al fine di prevenire l’infezione secondaria dei tessuti, il dolore e l’osteomielite.
Premesso che quando è possibile è sempre
meglio effettuare un’analisi microbiologica
per una terapia antibiotica mirata, i farmaci
più efficaci sembrano essere l’amoxicillina e
il metronidazolo per via orale [o eventualmente
l’azitromicina e i chinolonici nei pazienti
allergici alle penicelline] e la piperacillina
per via parenterale; non è inoltre chiaro
se gli antibiotici con maggiore affinità ossea
siano più efficaci.
La profilassi antibiotica deve essere effettuata
20 giorni prima e dopo l’intervento: per
i primi 10 giorni si effettua terapia con
Amoxicillina 1 g [2 volte/die] e per gli altri 10
giorni si effettua terapia con metronidazolo
- associare sciacqui con clorexidina 0,12% all’igiene domiciliare
- non usare anestetici con vasocostrittori
- in fase chirurgica nelle forme meno gravi dal punto di vista topografico-dimensionale usare per il debridment della lesione [courettage osseo leggero limitato alla rimozione delle parti più superficiali della BON] strumenti manuali o il bisturi piezoelettrico
- monitoraggio ogni 3 mesi o meno
L’osteonecrosi da bifosfonati dei mascellari
è una patologia emergente con gravi conseguenze
se non adeguatamente curata.
È fondamentale quindi che l’odontoiatra
venga correttamente informato ed abbia a
disposizione un protocollo a cui attenersi nel
trattamento dei pazienti a rischio.
Ai fini della prevenzione è inoltre indispensabile
che si stabilisca una fattiva collaborazione
interdisciplinare tra gli odontoiatri e gli
specialisti oncologi ,ematologi, e medici di
base affinché vengano eseguite un’accurata
visita odontoiatrica ed eventuali terapie mirate
innanzitutto all’ottenimento di una
buona salute orale e soprattutto durante la
terapia con bifosfonati.
S.O.D. ODONTOSTOMATOLOGIA CHIRURGICA E SPECIALE
DIRETTORE DOTT. V. ZAVAGLIA
CONTATTI
Dott. Vittorio Zavaglia e Dott.ssa Alessandra Nori
SOD Odontostomatologia Chirurgica e Speciale Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti Ancona
E-mail: Alessandra Nori
a.nori@ao-umbertoprimo.marche.it
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