Terapia odontoiatrica del paziente in terapia anticoaugulare orale

di E. Raimondo e L. Montella

Il miglioramento delle conoscenze scientifiche, negli ultimi decenni, ha determinato un sensibile aumento della vita media. Di pari passo, il fenomeno della globalizzazione ha provocato, nelle società industrializzate, radicali cambiamenti di costume che hanno portato ad un imponente aumento delle relazioni interpersonali sia in ambito professionale che privato. Per questi motivi appare ovvio che per integrarsi in modo soddisfacente in una società complessa come la nostra sia fondamentale apparire in modo gradevole sia a se stessi, che agli altri. [Fig.1]
In campo sanitario tutti ciò si è tradotto nello sviluppo di discipline che si occupano di trattare le malattie in modo risolutivo, osservando però strategie di comportamento conservativo, ossia salvaguardando il più possibile il mantenimento di una qualità della vita pressoché invariata da parte del cittadino.
Nel trattamento delle malattie dell’apparato dento-masticatorio quanto detto ha provocato l’avvento di ricerche e studi sempre più specialistici, fino alla nascita d’una disciplina che, pur discostandosi leggermente da quella medica, corre parallelamente ad essa: l’Odontoiatria. In Italia, il corso di Laurea in Odontoiatria nasce nel 1980 come professione specialistica che si occupa “della diagnosi e del trattamento dell’apparato odontostomatognatico”, ossia dei denti e di tutto ciò che li circonda.
L’avvento di questa disciplina ha avuto di certo un esito negativo sul livello di preparazione nella conoscenza delle patologie sistemiche per lo specialista, tuttavia ha permesso un’evoluzione nel livello di comprensione e di approccio ad alcune severe patologie della bocca, come le parodontopatie.
Il parodonto [ o periodonzio, dal greco peri = intorno, odontos = dente], è costituito da una serie di tessuti che insieme, ma in modo indipendente, collaborano a legare i denti alle ossa e ad integrarli nella struttura gengivale. [Fig.2] La malattia parodontale può coinvolgere uno o più di questi tessuti e, se non diagnosticata e trattata in tempo, può provocare la perdita dei denti.
Ovviamente tutto questo, se correlato a quanto detto precedentemente, consente di trarre l’ovvia conclusione che la perdita dei denti può peggiorare sensibilmente la qualità della vita e quindi a tutti i costi va evitata.
Sebbene la letteratura internazionale sia estremamente ricca di articoli e studi che si occupano di descrivere le tecniche diagnostiche e terapeutiche per risolvere i problemi parodontali, ancora molto confuso è il parere scientifico sulla effettiva distribuzione e incidenza di questa patologia nella popolazione mondiale.
Prendendo in considerazione i dati rilevati da una delle più recenti pubblicazioni sulla questione parodontale, che ha sancito la non uniforme distribuzione di questo disturbo tra le varie razze, etnie o gruppi socioeconomici, e analizzando la casistica delle parodontopatie giunte alla nostra osservazione, risulta ragionevole ipotizzare una larga diffusione di questi disturbi nella popolazione basso Tirreno italiano. [Fig.3]
Da qui la decisione di trattare in una serie di articoli l’argomento delle parodontopatie a partire dalla descrizione del parodonto stesso in condizioni di salute.

Fig. 2 Parodonto Normale.

Fig. 3 Effetti distruttivi della malattia parodontale.

PARODONTO NORMALE
Il parodonto, comprende tutti i tessuti che circondano il dente e che contribuiscono a costituirne insieme, l’apparato di attacco.
Il dente, infatti è accolto in un loggia ossea chiamata alveolo, e si ancora alle ossa mascellari tramite un sistema di fibre di attacco e di legamenti.
Il parodonto risulta didatticamente diviso in due settori, uno interno, che affaccia sulla radice, definito parodonto profondo, l’altro esterno. Quest’ultimo, chiamato parodonto di superficie e comunemente definito gengiva, è il tessuto che ricopre la porzione esterna dell’osso alveolare; procedendo dall’alto verso il basso è suddivisibile in tre porzioni:
- Gengiva libera: di colore rosa corallo, è quella porzione di gengiva che circonda il dente con il quale entra a contatto, e che negli spazi interdentali forma la papilla. Ha una estensione di pochi millimetri va dal margine libero, alla gengiva aderente.
- Gengiva aderente: ha un colore rosa corallo ed una consistenza compatta. È difficile individuare il punto di passaggio tra G. libera ed aderente; quest’ultima presenta piccole depressioni puntiformi che le conferiscono il caratteristico aspetto a buccia d’arancia, e che in profondità corrispondono a fasci di fibre che attraversano tutto lo spessore della mucosa e che la ancorano all’osso per conferirle la resistenza alle forze traumatiche che si generano durante la masticazione.
- Mucosa alveolare: di colore più scuro, si trova al di sotto della gengiva aderente, non aderisce tenacemente alle ossa sottostanti, quindi risulta più elastica, ed ha una funzione esclusivamente di rivestimento. [Fig.4]

Fig. 4 La foto mostra il particolare del cambiamento di colore che esiste tra gengiva aderente e mucosa alveolare. Le frecce evidenziano la linea muco-gengivale. Fig. 5 La porzione superiore del parodonto profondo è costituita da un tessuto che instaura rapporti di contatto con il dente in prossimità della linea di passaggio tra smalto e cemento [linea amelo-cementizia]. A livello dello smalto, la gengiva si accosta passivamente al dente con un effetto ventosa favorito dalla saliva; qualche frazione di millimetro più in basso, alcune fibre attraversano la mucosa gengivale in quasi tutto il suo spessore insinuandosi nelle porosità della cemento radicolare [fibre di sharpey]. Fig. 6 Le fibre del legamento circondano tutta la superficie endo-ossea della radice del dente, ancorandolo all’alveolo e scomponendo, e quindi ammortizzando, le forze che si generano durante la masticazione in modo da prevenire traumi alle ossa. La corretta scomposizione delle forze, determinata dalla presenza di un legamento sano, pare abbia inoltre una qualche funzione nel mantenimento del corretto spessore osseo; infatti la perdita del dente e delle relative fibre parodontali provocano riassorbimento dell’osso. G      Attacco dento-gengivale PL    Legamento Parodontale ABP Cortex Alveolaris RC    Cemento Radicolare AP    Osso alveolare Fig. 7 Strutture Parodontali.	Fig. 4	Fig. 5
	Fig. 6	Fig. 7

Il parodonto profondo invece costituisce quella porzione di tessuto che decorre dalla gengiva libera fino all’estremità apicale della radice del dente; è costituito quindi da tutti gli annessi parodontali situati lungo il versante interno della gengiva, che affaccia sulla superficie radicolare del dente. [Fig.5]
- Epitelio sulculare: è il tessuto che si affaccia sul versante interno della gengiva libera, si adagia passivamente al dente formando uno spazio virtuale definito solco gengivale.
- Attacco dentogengivale: è la zona direttamente sottostante all’epitelio sulculare che contrae rapporti diretti con la superficie radicolare mediante fibre di ancoraggio, denominate dello sharpey. Può essere considerata la porzione superiore del legamento parodontale propriamente detto [Fig 6].
- Spazio del legamento propriamente detto costituito da:

• Cortex alveolaris: la struttura di osso alveolare che circonda perimetralmente la o le radici del dente
• Legamento: le fibre decorrono con particolari orientamenti, dalla cortex alla radice e viceversa.
• Cemento radicolare: costituisce la superficie dentaria, rispetto alla corona la superficie della radice è più porosa per dare ancoraggio alle fibre del legamento.

La maggiore porosità della superficie radicolare, necessaria per l’ancoraggio delle fibre è una delle principali cause della particolare suscettibilità all’invasione batterica di questo sito. [Fig 7]