MTM n°27
MEDICAL TEAM MAGAZINE
Anno 10 - Numero 1 - dic 2010/feb 2011
Medicina specialistica
 


Elena Pozzani
Elena Pozzani
Responsabile di Branca di Odontoiatria per Disabili, Ulss 20-Verona
Dottore di Ricerca in Odontoiatria per Disabili e specialista in Ortognatodonzia



Anno 10 - Numero 1
dic 2010/dic 2011

 




IL LASER IN ODONTOIATRIA

di Elena Pozzani

Fig. 1 Erosioni dentali in paziente affetto da Reflusso Gastro-EsofageoLaser è l'acronimo inglese di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ovvero Amplificazione di Luce tramite Emissione Stimolata di Radiazione. Ogni elemento che li costituisce è dotato della capacità di assorbire una determinata lunghezza d’onda. Da quanto detto si comprende come ogni lunghezza d’onda avrà un particolare effetto sul tessuto trattato e come questo risponderà in modo diverso alle diverse lunghezze d’onda. La lunghezza d’onda di un laser dipende esclusivamente dalla sostanza attiva utilizzata per la sua realizzazione.
I laser utilizzati in campo odontoiatrico sono costituiti da un elemento attivo solido (Nd:YAG), liquido (coloranti rodamina e fluorescina) o gassoso (CO2, He:Ne, He:Cd). I laser più usati in odontoiatria sono:
1. KTP: solido, lunghezza d’onda pari a 532 nm, si utilizza nello sbiancamento dentale, in parodontologia ed in chirurgia muco-gengivale;

Fig. 3 Ricostruzione con resine compositeFig. 2 Preparazione dello smalto laser assistita2. CO2: gassoso, lunghezza d’onda 9.600-10.600 nm, si utilizza in chirurgia orale ed è indicato nelle pulpotomie per l’alto potere emostatico;
3. Nd:YAG: solido, lunghezza d’onda pari a 1.064 nm, viene utilizzato in parodontologia, endodonzia, chirurgia muco-gengivale e chirurgia orale;
4. Er:YAG: solido, lunghezza d’onda pari a 2940 nm, è il laser d’elezione per l’utilizzo sui tessuti duri (smalto, osso), ma viene utilizzato anche in chirurgia orale e sui tessuti molli, ha cioè il campo d’applicazione più ampio;
5. DIODI: semiconduttore, lunghezza d’onda 810- 980 nm, viene utilizzato nello sbiancamento dentale, in parodontologia, in chirurgia muco gengivale, in endodonzia ed in chirurgia orale.
La tecnologia laser assistita in odontoiatria risulta particolarmente utile affiancata od in sostituzione delle tecniche tradizionali nel trattamento odontoiatrico del bambino, nel trattamento odontoiatrico del paziente non collaborante e nei soggetti esposti ad un aumentato rischio di erosione dentaria. È fondamentale comprendere che l’azione del laser sui tessuti dipende dalla lunghezza d’onda e dai parametri impostati sulla macchina, in base a ciò che si richiede in termini di potenza e frequenza ed in base al modo di applicazione del raggio sul tessuto si otterranno gli effetti biologici. Il laser Erbium-Yag è quello che meglio si integra nel corredo odontoiatrico: possiamo dire, in effetti, che questo laser sia nato per l’odontoiatria. L’utilizzo del laser Erbium-Yag in odontoiatria ha ricevuto l’approvazione dell’ FDA nel 1997; si tratta di un laser a stato solido, in cui il mezzo attivo è costituito da un cristallo di ittrio-alluminio-granato drogato con erbio. La sua lunghezza d’onda è di 2940 nm (spettro dell’ infrarosso), che è altamente assorbita sia dall’acqua che dall’idrossiapatite.
Nel trattamento della carie dentaria, l’esplosione e vaporizzazione delle particelle di H2O contenuta in maggior quantità nello smalto e dentina cariati, preserva i tessuti dentali sani. Lo smalto trattato con il laser ad Erbio sarà più resistente all’attacco acido, quindi tale trattamento dovrebbe essere d’elezioni in tutti i casi di erosione dentale, cioè la perdita di smalto dopo la demineralizzazione causata da un attacco acido che cronicamente colpisce il cavo orale (Fig. 1-2-3).
Fig. 4 Mucocele a livello del dorso lingualeFig. 5 Asportazione del mucocele con laser a DiodiEssendo il laser ad Erbio un “laser freddo” non vi è stimolazione secondaria delle fibre algogene della polpa dentaria e quindi l’utilizzo dell’anestesia può spesso essere superfluo, a meno che il paziente non presenti una soglia del dolore particolarmente bassa.
Anche l’endodonzia può avvalersi dell’ausilio del laser. Punto fondamentale nella riuscita del trattamento endodontico è rappresentato dalla decontaminazione del canale radicolare primario e di quelli accessori. Una buona strumentazione non raggiunge questi ultimi e la decontaminazione è affidata agli irriganti. L’uso del laser, che non deve prescindere assolutamente da una corretta tecnica di preparazione e sagomatura dei canali, può consentire il raggiungimento, attraverso il fenomeno fisico dello scattering, delle aree non raggiungibili direttamente dalla strumentazione.
Fig. 6 Guarigione a 4 giorni dall’interventoFig. 7 Guarigione a 8 giorni dall’interventoL’uso del laser in parodontologia, oltre all’assistenza nei trattamenti convenzionali, consente il trattamento di tasche profonde a cielo chiuso. Vantaggi di tale trattamento sono riscontrabili nella possibilità di asportare le concrezioni per vaporizzazione operando contemporaneamente una revisione dei tessuti molli ed una disinfezione di alto grado dei tessuti periradicolari. In particolare, grazie al suo potere battericida, riesce a ridurre la quantità di flora batterica sub-gengivale e decontamina le tasche parodontali; diventa quindi uno strumento indispensabile non solo nel controllo della progressione della malattia parodontale, ma anche in preparazione agli interventi chirurgici per la decontaminazione del campo operatorio.
In chirurgia orale il laser Erbium-YAG permette di ottenere una diminuzione del dolore intra- e post-operatorio, l’anestesia locale diventa spesso superflua ed è sufficiente l’utilizzo di anestetico topico: il sanguinamento è ben controllato anche in fase post-operatoria e la guarigione avviene per seconda intenzione, scongiurando quindi il rischio di retrazioni tissutali da cicatrizzazione. L’uso del laser ad erbio sui tessuti molli trova indicazione in tutti gli interventi di chirurgia orale. Essendo però un “laser freddo”, i tagli non saranno accompagnati da emostasi, i tessuti saranno dissecati per strati sottili con estremo rispetto delle aree circostanti al punto di applicazione. Tutto questo esiterà in un post-operatorio con scarsa sintomatologia e caratterizzato da tempi più ridotti rispetto ad analoghi interventi effettuati con metodiche convenzionali. Va detto che i laser d’elezione nel trattare i tessuti molli orale sono il laser a diodi, il laser Neodimio-Yag ed il laser CO2: la loro selettività per l’emoglobina li rende efficaci emostatici, rendendo quindi superflua la sutura. Il fatto di non suturare risulta particolarmente utile quando la velocità d’intervento risulta essere un fattore di successo determinante come nei bambini e nel paziente con scarsa collaborazione. L’utilizzo nel laser in chirurgia orale è particolarmente indicato nelle gengivectomie, nelle asportazioni di mucoceli (Fig. 4, 5, 6, 7) e fibromi, nello scappucciamento di elementi dentari inclusi (a livello osseo va usato solo il laser Erbium-yag), nelle frenulectomie e frenulotomie. Inoltre l’uso del laser permette una cura tempestiva ed efficace di herpes labiali e afte, migliorandone tempestivamente la sintomatologia.
Anche l’ortodonzia si avvale dell’ausilio del laser ad erbio sia per la preparazione della superficie di smalto all’applicazione dei brackets, che per la chirurgia ortodontica che spazia dalle frenulectomie allo scappucciamento di elementi inclusi. La sua utilità è evidente anche in ortodonzia, soprattutto se il paziente è scarsamente collaborante per: applicare i brackets su denti scarsamente erotti o trattenuti, come spesso avviene in presenza di ipertrofia e iperplasia gengivale legata all’uso di farmaci ed aggravata da una scarsa igiene orale, trattare il tessuto gengivale che circonda i canini ritenuti, asportare il tessuto rindondante che viene creato dalla chiusura degli spazi interdentali, creare opercoli a livello dei secondi molari, rimuovere del tessuto ipertrofico causato da scarsa igiene orale e per il trattamento delle lesioni afose causate dai dispositivi ortodontici. Nel disabile da trattare con un apparecchio ortodontico fisso, in associazione con la classica mordenzatura (30 sec), preparare lo smalto con il laser Er-Yag permette di aumentare l’adesione dell’attacco alla superficie dentale. Infine anche l’implantologia si avvale dell’assistenza del laser ad erbio con funzioni che vanno dalla chirurgia pre-implantare a quella perimplantare (fase del secondo rientro) al trattamento delle complicanze e delle patologie dei tessuti peri-implantari (mucositi, perimplantiti). La mancanza di interazione tra la lunghezza d’onda di 2940 nm e la superficie implantare e il modestissimo incremento termico provocato, permettono l’uso del laser ad erbio in prossimità dell’impianto consentendo sia la decontaminazione che il trattamento dei tessuti perimplantari con grande sicurezza.
Fig. 8 Un bimbo sottoposto a cura della carie con il Laser Erbium-YagD’obbligo in odontoiatria laser-assistita è l’utilizzo di appositi occhiali di protezione; inoltre è d’obbligo che sulla porta dell’ambulatorio dove si utilizza il laser venga segnalato tale uso; possibilmente all’esterno dovrebbe essere segnalato il momento dell’utilizzo del laser mediante un spia luminosa con o senza segnale acustico. Anche in odontoiatria laser assistita restano validi i capisaldi dell’odontoiatria: corretto approccio, utilizzo della diga di gomma e follow-up periodici per prevenire eventuali recidive delle patologie trattate. Il laser trova inoltre indicazione d’utilizzo nel trattamento estetico dei tessuti periorali.
Riassumendo, notevoli sono i vantaggi in odontoiatria laser-assistita: anestesia spesso non necessaria, sutura spesso non necessaria, disinfezione del sito operatorio, selettività d’azione, smalto più resistente ad un successivo attacco acido.
Concludendo, l’utilizzo del laser, associato alle tecniche tradizionali, permette di velocizzare i trattamenti odontoiatrici e di renderli più efficaci, in particolare nel paziente odontofobico, il quale può quindi affrontare con serenità e relax l’ambiente odontoiatrico (Fig. 8).


BIBLIOGRAFIA
1] Frenz M, Zweig AD, Romano V, Weber HP. Dynamics in laser cutting of soft media. Laser-tissue Interaction, 1990, vol. 1202, pp. 22-33
2] Hoke J. A. Erbium:YAG laser effects on dental tissue J. Laser Appl. Summer Fall 1990 (61-65)
3] Hibst R. Mechanical effect of erbium: YAG laser bone ablation. Lasers Surg Med 1992; 12: 125-130
4] Cummings JP, Walsh JT. Erbium laser ablation: the effect of dynamic optical properties. Appll. Phys. Lett. Vol. 62(16), 1993, pp.1988-1990
5] Frentzen M. Preparazione dei tessuti dentali con il laser Masson editore 1994
6] Aoki A, Ando Y, Watanabe H, Ishikawa I. In vitro studies on laser scaling of subgingival calculus with an erbium:YAG laser. J Periodontol 1994; 65(12):1097-1106.
7] Keller U, Hibst R. Clinical applications of the Er:YAG laser in cariology and oral surgery. In: Altshuler GB, Blankenau RJ, Wigdor HA, ed. Advanced Laser Dentistry, St. Petersburg, Russia, Proc. SPIE 1984. SPIE - The International Society for Optical Engineering, Bellingham, WA, 1994:85-94.
8] Ando Y., Aoki A., Watanabe H., Ishikawa I. Bactericidal effect of erbium YAG laser on periodontopathic bacteria. Lasers Surg Med, 1996, 19:2, 190-200
9] Hibst R, Stock K, Gall U, Keller U. Controlled tooth surface heating and sterilization by the Er:YAG laser. Laser Applications in Medicine and Dentistry; 1996, SPIE 2922, 119-126
10] Dostalova T. Dentin and pulp response to Erbium:YAG laser ablationJ.C. Laser Med Surg. 1997;5; 117-121
11] Pelagalli J. Investigational study of the use of Er:YAG laser versus dental drill for caries removal and cavity preparation J. C. Laser Med. Surg. 1997;15; 109-115
12] Aoki A, Comparison between Er:YAG laser and conventional technique for root caries treatment in vitro. J Dent Res 77: 1404-1414, Jun 1998
13] Altshuler GB, Belikov AV, Baline VN, Gook AS, et al. Results of clinical application of Er:YAG laser in dentistry. Medical Applications of Lasers in Dermatology, Cardiology, Ophthalmology, and Dentistry II. SPIE Vol. 3564 – 1998, 194-196
14] Fujii T, Baehni PC, Kawai O, Kawakami T, Matsuda K, Kawasashi Y.Scanning electron microscopic stydy of the effects of Er:YAG laser on root cementum. J Periodontol, vol 69, nr. 11, 1998, 1283-1289
15] Aoki A, Miura M, Akiyama F, Nakagawa N, Tanaka J, Oda S, Watanabe H, Ishikawa I. In vitro evaluation of Er:YAG laser scaling of subgingival calculus in comparison with ultrasonic scaling. J Periodontal Res. 2000, 35 (5); 266-277
16] Kesler G, Koren R, Kesler A, Kristt D, Rivka G. Periodontal plastic surgery – thermal effect analysis using Erbium:YAG Kesler‘s handpiece. Histochemical evaluation by Picrosirius red stain and polarization microscopy for collagen degermination – in vivo study. Lasers in Dentistry VI, Featherstone JDB, Rechmann P, Fried D, Editors, Proceedings of SPIE Vol. 3910, 2000, 2:11
17] Miller RJ. Treatment of the contaminated implant surface using the Er,Cr:YSGG laser. Implant Dent. 2004 Jun;13(2):165-70
18] Olivier W et al. Impianto compress su cavità ossea preparata con laser Erbium:YAG.Implantologia dentale & parodontologia, 1: 22-24, Aprile 2005
19] Attanasio T, Maggioni M, Scarpelli F, Grandini S. Odontoiatria conservatrice microinvasiva laser-assistita: soluzioni cliniche per casi complessi. Doctor OS 2006 Maggio 467-473
20] Attanasio T. Odontoiatria adesiva laser assistita: casi clinici. Dental Cadmos Giugno 2006, 25-34
21] Attanasio T, maggioni M, Scarpelli F, Grandini S. Il lembo bi papillare. Tecnica di trattamento con laser ad Erbio. Doctor OS 2006 Settembre, 763-769
22] Kusek ER. Use of the YSGG laser in dental implant surgery: scientific rationale and case reports. Dent Today. 2006 Oct; 25(10): 98-103
23] Attanasio T, Maggioni M, Scarpelli F. Il laser in implantologia: azioni e vantaggi. Implant Tribune Settembre 2007, 22-23
24] Parker S. Surgical laser use in implantology and endodontics. Br Dent J. 2007 Apr 14;202(7): 377-86
25] Schwarz F, Olivier W, Herten M, Sager M, Chaker A, Becker J. Influence of implant bed preparation using an Er:YAG laser on the osseointegration of titanium implants: a histomorphometrical study in dogs. J Oral Rehabil. 2007 Apr; 34(4):273-81
26] Pilebro C., Backman B: “Teaching oral hygiene to children with autism”. Int. J. of Paediatric Dentistry 2005; 15: 1-9
27] B.Backman, C. Pilebro:”Visual pedagogy in dentistry for children with autism”.J.of Dentistry for children.September-October 1999; 325-331
28] Skold UM.:”On caries prevalence and school-based fluoride programs in Swedish adolescent”. Swed. Dent. J. Suppl. 2005; (178): 11-75
29] A Hohoff, H Rabe, U Ehmer, E Harms. Palatal development of preterm and low birthweight infants compared to term infants-What do we know? Part 1: The palate of the term newborn. Head and Face Medicine 2005, I:8, 1-11
30] A Hohoff, H Rabe, U Ehmer, E Harms. Palatal development of preterm and low birthweight infants compared to term infants-What do we know? Part 2: The palate of the preterm/low birthweight infant. Head and Face Medicine 2005, I:9, 1-12
31] J F Tahmassebi, F Luther. Relationship between lip position and drooling in children with cerebral palsy. European Journal of Paediatric Dentistry 2004 (3); 151-156
32] MG Harrison G, GJ Roberts. Comprehensive dental treatment of healthy and chronically sick children under intubation general anaesthesia during a 5-year period. Br Dent J. 1998 May 23;184(10):503-6
33] VS Lucas , GJ Roberts. Oro-dental health in children with chronic renal failure and after renal transplantation: a clinical review. Pediatr Nephrol. 2005 Oct;20(10): 1388-94
34] Ten Cate JM. Acta Odontol. Scand. Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride. 1999 Dec; 57(6): 325-9
35] Santaella MR et al. Effect of diode laser and fluoride varnish on initial surface demineralization of primary dentition enamel: an in vitro study. Int J Paediatr Dent. 2004 May; 14(3): 199-203
36] de Souza-Gabriel AE et al. Effect of Er:YAG laser irradiation distance on superficial dentin morphology. Am J Dent. 2006 Aug;19(4):217-21
37] A Moritz. Oral laser application. Quintessence book, 2006
38] “Effect of enamel preparation method on in vitro microleakage of a flowable composite used as pit and fissure sealant”. Int J Paediatric Dent., 2006; 16:342-347