CASE REPORT
TRATTAMENTO INTEGRATO RADIO-CHIRURGICO DI UNA NEOPLASIA PANCREATICA INFILTRANTE LA VENA MESENTERICA SUPERIORE

Il ruolo della chirurgia nel trattamento del carcinoma del pancreas, è sostanzialmente voltoall’exeresi con intento radicale della neoplasia1.
Sebbene negli anni si sia raggiunto un considerevole miglioramento delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche, la percentuale di pazienti suscettibili di trattamento chirurgico exeretico è contenuta (7-19%).
Percentuali di resecabilità più elevate sono state segnalate dagli Autori che fanno ricorso, di principio o di necessità, a resezioni vascolari (37-64%).
La prognosi del carcinoma pancreatico rimane infausta ed i risultati in termini di sopravvivenza a distanza appaiono estremamente modesti (sopravvivenza media: 12-20 mesi; a 5 anni: 5-13%). Una revisione condotta, di recente, su circa 2398 casi sottoposti ad intervento curativo ha mostrato che solamente 92 pazienti (3,8%) erano vivi a 5 anni. D’altra parte altre esperienze recenti evidenziano un sopravvivenza a 5 anni del 18- 25%. Fattori prognostici favorevoli sono: diametro della neoplasia inferiore ai 2,5 cm, assenza di metastasi linfonodali (documentabile solo nel 20-45% dei casi), assenza di invasione microvascolare; alto grado di differenziazione, diploidia. 2, 3
La scelta della radioterapia come trattamento adiuvante nei pazienti affetti da neoplasie del pancreas resecabili è motivata dal frequente interessamento secondario dei linfonodi regionali o extraregionali e dall’elevata incidenza di recidiva locale dopo exeresi presuntivamente radicale (dal 50 al 90%). In alcune esperienze il trattamento è stato associato a radioterapia preoperatoria o a chemioterapia intraoperatoria (infusione di mitomicina nell’arteria epatica). Nella maggior parte degli studi, di tipo retrospettivo, l’incidenza di complicanze postoperatorie è risultata entro limiti accettabili e si sono osservati un buon controllo locale della malattia e una sopravvivenza mediana di 13-16 mesi.4,10
Nel caso illustrato dalle immagini la paziente, in seguito alla comparsa di dolore addominale in sede mesogastrica, associato ad ittero, senso di ripienezza postprandiale e calo ponderale, aveva eseguito degli accertamenti radiologici (ecografia, TAC addome e colangio-RMN) ed endoscopici che avevano documentato la presenza di una formazione solida omogenea, di circa 25 mm di diametro, coinvolgente estesamente il coledoco ed il dotto di Wirsung. Tale lesione non presentava un sicuro piano di clivaggio rispetto alla vena mesenterica superiore, immediatamente prima della confluenza spleno- mesaraica (per circa un terzo della circonferenza), ed all’arteria gastroduodenale. (Fig. 1)
La paziente è stata quindi sottoposta ad intervento chirurgico di laparotomia esplorativa durante la quale è stata confermata la stretta contiguità della lesione con l’asse vascolare. In considerazione dell’assenza delle metastasi epatiche e linfonodi (alcuni linfonodi erano stati inviati per esame istologico estemporaneo) si decise di procedere ad un intervento chirurgico resettivo che comprendesse non solo l’asportazione del pancreas ma anche del vaso venoso infiltrato. La paziente è stata sottoposta ad un secondo intervento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia totale con preservazione della milza in blocco con la vena mesenterica superiore retro pancreatica e conseguente anastomosi vascolare diretta mesenterico-portale. (Fig. 2-3-4-5).
A distanza di 3 anni dall’intervento la paziente risulta libera da malattia ai controlli di follow-up eseguiti.
In conclusione, dai dati della letteratura e da questo nostro caso esemplificativo, possiamo affermare che, in casi selezionati, i pazienti con un tumore della testa del pancreas con infiltrazione di un solo vaso mesenterico (arterioso o venoso), possono ancora beneficiare di un intervento resettivo, essendo i risultati in termini di sopravvivenza equivalenti a quelli di pazienti senza infiltrazione vascolare.

CASE REPoRT/Legenda figure
Fig.1 Sospetta infiltrazione vascolare della Vena Mesenterica Superiore all’esame TC Fig. 2 Sospetto di infiltrazione della Vena Mesenterica Superiore (VMS). Si possono osservare la Vena Colica Media (VMC), la Vena Mesenterica Inferiore (VMI) e la Vena Splenica (VS). Il pancreas è stato montato su fettuccia gialla. Fig. 3 Sospetto di infiltrazione della Vena Mesenterica Superiore (VMS) indicato dalla freccia gialla. Si possono osservare la Vena Colica Media (VMC), la Vena Mesenterica Inferiore (VMI) e la Vena Splenica (VS). La Vena Porta (VP) è stata montata su fettuccia celeste in alto a destra nella foto. Il pancreas è stato liberato dalla VS, preservando la Milza, e ribaltato verso destra. Fig.4 Pezzo anatomico: duodeno cefalo pancreasectomia totale con risparmio della milza a destra. Particolare del pezzo anatomico: viene evidenziata la parete della vena mesenterica superiore con sospetto di infiltrazione asportata in blocco con il pancreas. Fig.5 Ricostruzione vascolare dopo intervento di duodenocefalopancreasectomia con asportazione della vena mesenterica superiore (VMS). Si osserva l’anastomosi tra la Vena Porta (VP), la Vena Splenica (VS), e la VMS.

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