IMPLANTO-PROTESI NEI SETTORI OSSEI ATROFICI: POSSIBILITÀ E STRATEGIE TERAPEUTICHE
PARTE PRIMA FORMAZIONE DELL’OSSO ALVEOLARE
di E. Raimondo e L. Montella

Negli ultimi decenni è andata sempre crescendo l’esigenza dei pazienti d’usufruire di trattamenti volti a ripristinare non solo la funzione, ma anche l’estetica. Quindi per il clinico è diventato fondamentale poter conoscere strategie che consentano di raggiungere il successo terapeutico, anche in caso di situazioni complesse.
In particolare, i deficit ossei determinati dalla perdita degli elementi dentari, possono costituire una controindicazione alle oggi diffusissime, riabilitazioni protesiche fisse sostenute da impianti, a meno che non si ricorra a terapie chirurgiche correttive, che ristabiliscano le adeguate dimensioni di altezza e spessore dell’osso, per poter effettuare il trattamento.
Dopo aver descritto nei precedenti articoli la struttura della gengiva normale e le alterazioni connesse ad essa, verrà discusso in una serie di articoli, il comportamento delle ossa mascellari in seguito alla perdita dei denti e le più recenti possibilità cliniche esistenti, per riabilitazioni protesiche fisse, anche in situazioni di grave atrofia delle ossa mascellari, che consentano di ottenere un compromesso soddisfacente tra funzione ed estetica.
Mentre la formazione della maggior parte delle ossa dello scheletro umano ha luogo attraverso un meccanismo chiamato “endocondrale”, in cui la deposizione iniziale di una matrice cartilaginea viene sostituita successivamente da osso, viceversa, l’embriogenesi dei processi alveolari delle ossa mascellare, mandibolare, della volta cranica e della diafisi delle ossa lunghe, avviene nell’ambito di un tessuto connettivo primario, secondo un criterio di formazione ossea definito didatticamente “intramembranoso”.
L’osso è un tessuto connettivo specializzato costituito da idrossiapatite; da un punto di vista biochimico, è caratterizzato da una matrice mineralizzata composta da collagene, proteine e proteoglicani, all’interno della quale si riscontra la presenza di ioni calcio e ioni fosfato. Questa composizione permette all’osso di:
• resistere ai carichi
• proteggere organi molto sensibili dalle forze esterne
• fungere da riserva di minerali per l’omeostasi corporea
La guarigione di un tessuto osseo sottoposto ad insulto porta alla formazione di un tessuto differente da quello originale per morfologia e funzione. Questo tipo di guarigione è definito riparazione. La rigenerazione tissutale, invece è un termine usato per descrivere una guarigione che indica il ripristino completo della morfologia e della funzione.
I meccanismi di osteosintesi che si verificano all’interno di un alveolo post-estrattivo descrivono esaustivamente il processo di neoapposizione ossea all’interno di un difetto.
Subito dopo un estrazione, l’alveolo si riempie di sangue proveniente dai vasi recisi. Le proteine ematiche provenienti da questi vasi danno inizio ai meccanismi coagulativi che interrompono l’emorragia. Il coagulo che si forma funge da matrice osteoconduttiva per le cellule e le sostanze responsabili della guarigione.
Infatti, il coagulo racchiude fattori di crescita e sostanze pro infiammatorie, che inducono ed amplificano la proliferazione, la migrazione e l’attività sintetica di alcuni tipi di cellule.
Dopo alcuni giorni dall’insulto, il coagulo va incontro a fibrinolisi e nel contempo avviene la migrazione di neutrofili e macrofagi che fagocitano il tessuto danneggiato e i batteri. I macrofagi, che appaiono solo successivamente ai neutrofili, hanno la funzione di sintetizzare sostanze che promuovono l’ulteriore migrazione, proliferazione e differenziazione di cellule mesenchimali. Una volta rimossi i detriti e sterilizzata la ferita, i neutrofili vanno incontro a morte spontanea (apoptosi) ed eliminati definitivamente dai macrofagi.
La porzione di osso perimetrale al danno va incontro a necrosi e viene rimossa dagli osteoclasti. Le cellule mesenchimali che migrano nella lesione, sintetizzano tessuto di granulazione che sostituisce gradualmente il coagulo. Il tessuto di granulazione è ricco di cellule simil-fibroblastiche che sintetizzano fattori di crescita, stimolano la proliferazione cellulare e depositano nuova matrice extracellulare determinando meccanismi di fibroplasia e angiogenesi, da cui scaturisce la formazione di tessuto connettivo provvisorio.
Successivamente, lungo le strutture vascolari neoformate migrano gli osteoblasti che sintetizzano fibre collagene che a loro volta, assumono una disposizione intrecciata, da cui si forma l’osteoide che, maturando diventa osso fibrillare.
L’osso fibrillare è caratterizzato dalla presenza di fibre collagene poco organizzate ed è poco resistente rispetto ad un tessuto maturo. Nel giro di poche settimane l’osso neoformato matura in osso spugnoso primario, più resistente del precedente che però, ancora non presenta le caratteristiche di un tessuto maturo ed infatti va incontro a meccanismi di rimodellamento da cui si genera l’osso lamellare maturo.
La guarigione del tessuto osseo implica sia la rigenerazione che la riparazione, secondo il tipo di ferita.
Per esempio, una frattura ossea stretta, correttamente stabilizzata, si rimarginerà per rigenerazione, mentre un difetto più ampio all’interno dell’osso, guarirà sovente mediante riparazione. Esistono numerosi fattori che possono interferire con l’osteosintesi successiva ad insulto, come per esempio:
• una mancata proliferazione vascolare all’interno della ferita;
• una stabilizzazione non corretta del coagulo e del tessuto di granulazione nel difetto;
• una crescita di tessuti di natura non ossea, dotati di un elevata attività proliferativa;
• una contaminazione batterica.
L’osso alveolare andato perduto in conseguenza di una malattia, di un trauma o del rimodellamento che avviene in seguito alla perdita dei denti, può porre problemi di natura terapeutica in odontoiatria ricostruttiva o implantare. Pertanto il posizionamento di un impianto, sia a livello della mascella, che a livello della mandibola, può essere ostacolato dalla mancanza di quantità sufficienti di tessuto osseo alveolare nelle zone riceventi. In tali siti compromessi, può rendersi necessaria la formazione di nuovo osso alveolare.
Sono state sviluppate numerose terapie rigenerative con lo scopo di permettere la ricrescita ossea. Le varie tecniche rigenerative, che mostrano apparente efficacia possono essere molto differenti dal punto di vista tecnico, e sono scelte non solo in base all’esperienza dell’operatore, ma dopo una accurata programmazione, che tenga conto delle caratteristiche del paziente, del tipo di danno osseo da risolvere e della terapia finale necessaria.


BIBLIOGRAFIA
1] Amer, M.H. (1969). The time sequence of tissue re generation in human extraction wounds. Oral surgery
2] Becker, R.D., Terry, B.C. (1979) Long-term result of alveolar ridge augmentation. Journal of oral surgery.
3] Beker, W. & Becker, B. (1990). Guided tissue regeneration for implants placed into extraction socket and for implant dehiscences: surgical techniques and case reports. International of periodontics and restorative dentistry.
4] Dahlin, C., Lindhe, A., Gottow, J.(1988) Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plastic and recstructive surgery.
5] Hammerle, C.H.F., Schmid, H., (1996) A novel model system for the study of experimental guided bone formation in humans. Clinical oral implant research.