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1-2-Foto
iniziali del viso |
Problematiche ortodontiche
in paziente affetto dasindrome di Göldenar: caso clinico
di Gianfranco Mostardi
Odontoiatra Specialista in ortognatodonzia
Servizio “Day Surgery”
di odontostomatologia per portatori di handicap e paziente critico,
Ospedale «G. Iannelli» Cetraro [Cs] Asl nº1 Responsabile:
Dott. Eugenio Raimondo
Durata della Terapia: 3 anni
Il paziente è affetto dalla
Sindrome di Goldenar, con evidente interessamento dei distretti
maxillo-mandibolari e dei tessuti molli pertinenti. È stato
precedentemente sottoposto ad interventi chirurgici ricostruttivi
per la correzione delle strutture ipoplasiche del lato sinistro,
quali i tessuti molli della guancia, il padiglione auricolare, le
struttore orbito-palpebrali.
Alla nostra osservazione clinica è risultato subito evidente
la necessità di un intervento ortopedico-funzionale, mirante
il più possibile al recupero del deficit di crescita dell’emifaccia
sinistra. Il paziente presentava, in particolare, un diminuito sviluppo
della branca mandibolare e delle strutture condilari di sinistra,
con marcata asimmetria facciale e latero-deviazione scheletrica
omolaterale. Inoltre, il paziente presentava una tipologia facciale
iperdivergente, con morso aperto scheletrico e dentale, conseguente
a pregressa suzione del pollice e deglutizione atipica. Il palato
era contratto, di forma ogivale, con morso incrociato laterale sinistro.
Da un punto di vista dentale, si evidenziava ancora open-bite anteriore,
aumento dell’overjet, nonché una discrepanza dento-basale,
predisponente ad una situazione di affollamento dentale. [Foto iniziali
01-06]
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3-Laterale
destra |
4-Frontale
[morso aperto] |
5-Laterale
Sinistra |
6-Marcato
overjet anteriore |
Il piano di trattamento ha previsto
inizialmente la correzione ortopedica del deficit trasversale del
mascellare mediante un diastasatore su placca. In tal modo, svincolando
l’ingranaggio tra le arcate, è stato possibile ricentrare
parzialmente la mandibola, eliminando così la quota di deviazione
di carattere posizionale determinata dagli anomali contatti dentali.
[Foto intermedie 07-09]
Successivamente è stata eseguita una terapia di tipo funzionale
per ovviare alla crescita asimmetrica della mandibola, ricentrando
le linee mediane ed agendo soprattutto a livello del condilo sinistro.
L’apparecchio utilizzato in questa fase di terapia è
l’Afa [Attivatore Funzionale Asimmetrico], utilizzato anche
nei casi di microsomia emifacciale, che è per metà
Attivatore e per metà Frankel. Nel nostro caso specifico,
l’apparecchio si presentava come Attivatore sul lato destro,
con un vallo ed un piano di resina con indentazioni, tali da guidare
il riposizionamento della mandibola nei tre piani dello spazio.
Sul lato sinistro l’apparecchio è un Frankel che, con
il caratteristico scudo laterale, elimina la pressione dei tessuti
molli della guancia. Infatti questi ultimi, essendo stati ricostruiti
e presentando, pertanto, una natura fibrosa ed una minore elasticità,
potrebbero costituire un ostacolo alla crescita trasversale del
complesso maxillo-mandibolare. Inoltre, sempre sul lato sinistro,
l’assenza del piano di resina permette, mediante l’estrusione
dentale, di eliminare il morso aperto omolaterale conseguente al
riposizionamento mandibolare e di stabilizzare con l’ingranaggio
dentale la nuova e corretta posizione assunta dalla mandibola. [Foto
intermedie 10-11]
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7-8-9- Foto intraorali dopo l’espansione
rapida del palato |
10-11- Attivatore funzionale asimmetrico
[AFA] |
L’ultima fase, al termine
della permuta, ha previsto l’utillizzo di un’apparecchiatura
fissa multibande, con attacchi edgewise standard. In tal modo, malgrado
il marcato deficit di crescita iniziale, siamo riusciti a correggere
le problematiche relative alla malposizione dentale, ottenendo così
un buon allineamento ed un discreto rapporto interocclusale. Quest’ultimo
infatti, al termine della terapia fissa, risultava essere ancora
penalizzato dall’ipoplasia emimandibolare sinistra. [Foto
finali 12-18]. Abbiamo pertanto deciso di ricorrere ad una contenzione
attiva, mediante l’utilizzo di un attivatore monoblocco di
Andresen, costruito in modo da posizionare il paziente in un corretto
rapporto occlusale di prima classe, per sfruttare la crescita residua
e ridurre ulteriormente la rimanente quota di asimmetria . [Foto
19-20]
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12-13- Foto finale del viso |
14- Occlusale superiore |
15-Occlusale inferiore |
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16- Laterale Destra |
17- Frontale |
18- Laterale Sinistra |
19- 20- L’attivatore
di Andresen
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Archivio
fotografico:
Medical Team srl
Conclusioni
La marcata asimmetria legata all’ipoplasia del ramo mandibolare
sinistro non ha permesso il raggiungimento di un rapporto interocclusale
ideale. Tale asimmetria richiederà un’eventuale correzione
chirurgica al termine dello sviluppo. La mancanza di collaborazione
da parte del paziente, sia nella fase di terapia funzionale, che
nella terapia con apparecchiatura fissa, ha inciso a nostro parere
negativamente sul raggiungimento degli obiettivi prefissi e, soprattutto,
sulla durata della terapia. La cattiva igiene orale ha determinato
la comparsa di gengivite e di demineralizzazioni dello smalto. Tuttavia,
riteniamo che la terapia intrapresa sia riuscita a correggere in
maniera soddisfacente le problematiche dentali ed occlusali, raggiungendo
un buon miglioramento funzionale ed estetico del paziente.
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