Indagine BNP: prognosi scompenso cardiaco
Ruolo del Peptide Natriuretico di tipo B nella diagnosi differenziale delle dispnee e nella stratificazione prognostica dei pazienti affetti da scompenso cardiaco

di Angela Beatrice Scardovi
Uoc di Cardiologia Ospedale Santo Spirito Roma. Area Scompenso: Dirigente medico di 1° livello.
Responsabile Unità Funzionale di Ergospirometria.

Divisione di Cardiologia Ospedale S. Spirito 06.68352264-2153

La prevalenza dell’insufficienza cardiaca varia tra 3 e 20 individui per 1000 aumentando a 80-160 per 1000 pazienti con età al di sopra dei 75 anni. Come dimostrato dallo studio Framingham la prognosi è infausta: la sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca 5 anni dopo la diagnosi è del 25% per gli uomini e del 38% per le donne.
In questo contesto è molto importante porre la diagnosi il più rapidamente possibile per poter iniziare il trattamento appropriato [ace-inibitori, beta-bloccanti ecc..] che ha dimostrato di essere in grado di migliorare in modo consistente la sopravvivenza.
L’attivazione neuro-ormonale conseguente al danno miocardico, ha un ruolo fondamentale nella patogenesi dello scompenso cardiaco. I livelli aumentati di vari fattori neuro-ormonali ad effetto vasocostrittivo, quali la norepinefrina [Ne] , la renina e l’endotelina-1, hanno dimostrato di essere potenti predittori prognostici. D’altra parte anche l’aumento di concentrazione di fattori ad azione vasodilatante quali l’ormone natriuretico di tipo A [Anp], principalmente prodotto dall’atrio, e l’ormone natriuretico di tipo B [Bnp] hanno verosimilmente valore prognostico.
Fattori stimolanti la produzione del Bnp sono l’ipertrofia e l’aumento di volume del ventricolo sinistro, l’aumento della pressione sanguigna, la disfunzione diastolica, l’insufficienza renale e l’attivazione delle citochine.

Diagnosi Differenziale delle Dispnee Acute.
La metodica standard per diagnosticare la disfunzione ventricolare sinistra è l’ecocardiografia che definisce la disfunzione sistolica in presenza di frazione di eiezione ridotta [generalmente inferiore al 45%]. La diagnosi di disfunzione diastolica è meno standardizzata e più controversa. I peptidi natriuretici aumentano sia in caso di disfunzione sistolica che diastolica, sebbene il grado di correlazione con i parametri ecocardiografici, sia variabile nei vari studi pubblicati.
L’ecocardiografia non è sempre disponibile e comunque il paziente intensamente dispnoico può non essere in grado di mantenere a lungo la posizione adeguata per l’effettuazione di un corretto esame ecocardiografico. Quindi, anche in un contesto dove l’ecocardiografia sia presente, un test sensibile e specifico come il dosaggio degli ormoni natriuretici ed in particolare del Bnp può costituire uno strumento utile e di rapido utilizzo a disposizione del medico di pronto soccorso. I risultati di numerosi studi hanno dimostrato che una concentrazione di Bnp di 80 pg/ml prediceva con un’accuratezza del 95% la presenza di scompenso cardiaco; valori al di sotto di questo avevano un potere predittivo negativo del 98%.
Questi studi dimostrano che il dosaggio del Bnp plasmatico è un test sensibile e specifico per l’inquadramento diagnostico dei pazienti con dispnea acuta. I risultati ottenuti sino ad ora suggeriscono che tale test potrebbe essere in grado di sostituire la radiografia del torace [e forse anche l’ecocardiogramma] come strumento per la diagnosi differenziale della dispnea in pronto soccorso. Bisogna comunque sottolineare che il Bnp aumenta anche in caso di dispnea da embolia polmonare in seguito al sovraccarico acuto del ventricolo destro [12] e che in questa condizione morbosa il rischio di morte è del 17% entro i primi tre mesi di follow-up, in coloro che al momento della diagnosi hanno un valore di Bnp >21 pmol/L.
Il Bnp è l’unico marker che, indipendentemente dai dati emodinamici, fornisce informazioni prognostiche relativamente alla mortalità e alla morbilità. I pazienti con bassi livelli plasmatici di Bnp avevano una prognosi eccellente a lungo termine; d’altra parte alte concentrazioni di Bnp erano correlate con una mortalità del 60% a 3 anni. Maeda ha dimostrato che livelli di Bnp alti a tre mesi dall’ottimizzazione della terapia costituivano un fattore di rischio indipendente per mortalità anche in presenza di riduzione dei sintomi e di aumento della frazione di eiezione. Inoltre i pazienti con bassa concentrazione di Bnp hanno una buona prognosi indipendentemente dal tipo di terapia somministrata. In conclusione possiamo dire che il Bnp è un marker polisemantico di scompenso cardiaco che riflette affidabilmente sia il grado di attivazione neurormonale che il sovraccarico di pressione ventricolare ; per questo motivo sta assumendo sempre più un ruolo di primo piano nella valutazione poliparametrica del paziente con scompenso cardiaco cronico in quanto buon predittore di eventi che vanno dall’instabilizzazione delle condizioni di compenso alla morte improvvisa. Di conseguenza il suo dosaggio e l’osservazione del suo andamento nel tempo possono essere un valido aiuto nella stratificazione prognostica e nella ottimizzazione della terapia in pazienti con scompenso cardiaco cronico in qualsiasi stadio della malattia.