La riabilitazione fissa tramite impianti osteo-integrati

di Ernesto Iusi, Eugenio Raimondo, Luigi Biancolella e Alberto Villarosa

Introduzione
A partire dagli anni ottanta, la riabilitazione protesica tramite impianti osteo-integrati è diventata una possibilità terapeutica sempre più percorsa dall’odontoiatra è sempre più richiesta dal paziente. Le percentuali di successo hanno raggiunto valori sempre più alti con studi che indicano dati che vanno dal 95,5% al 100%. I requisiti per il successo implantare includono una attenta selezione del paziente, una procedura chirurgica eseguita in perfetta sterilità e che permetta di ottenere la stabilità primaria dell’impianto al momento del posizionamento nel comparto osseo.
Oggi la riabilitazione implantare permette di risolvere rapidamente e in maniera estremamente soddisfacente per il paziente, casi di edentulia totale e parziale altrimenti risolvibili con manufatti protesici rimovibili non sempre accettati dal paziente.
La riabilitazione totale delle arcate dentarie con l’uso degli impianti osteo-integrati può essere ottenuta in due modi differenti:

1. Riabilitazione mobile.
   Si ottiene con un overdenture su impianti, cioè un manufatto protesico rimovibile che si abbottona su degli attacchi posizionati sugli impianti endo-ossei.
   I vantaggi di questa metodica comprendono l’uso di un numero limitato di impianti [generalmente da 4 a 6] la possibilità di avere una protesi totale assolutamente stabile e dalle dimensioni notevolmente ridotte per una più facile sopportabilità.

2. Riabilitazione fissa.
   In questo caso si realizzano delle capsule in lega aurea-porcellana che vengono cementate in modo definitivo sugli impianti endo-ossei che devono essere in numero adeguato [almeno 8 impianti]. Il vantaggio è indubbiamente quello di avere una riabilitazione fissa. Da pochi anni, precisamente dal 1998, sempre nell’ambito della riabilitazione fissa, è stata introdotta una nuova tecnica che sfruttando la tecnologia CAD/CAM permette di ottenere per fusione una struttura unica di titanio perfettamente adattabile sugli impianti sottostanti. Nell’ambito di questo lavoro abbiamo esposto un caso di riabilitazione protesica fissa sfruttando la tecnologia CAD/CAM.

Presentazione del caso
Paziente di sesso femminile di anni 43. Si presentava alla nostra osservazione dopo una lunga storia odontoiatrica senza risolvere in maniera definitiva e soddisfacente il suo problema. La paziente mostrava un’edentulia parziale inferiore con gli elementi residui gravemente compromessi e persistenza in sede endo-ossea di frammenti di impianti precedentemente utilizzati da altri operatori. La paziente, dopo attenta anamnesi, si mostrava in buone condizioni di salute generale [foto 1].

Piano terapeutico
In accordo con le esigenze della paziente, si è deciso di procedere con l’estrazione di tutti gli elementi residui e dei frammenti degli impianti precedentemente inseriti. Sarebbero stati inseriti successivamente 4 impianti atti a supportare un manufatto protesico rimovibile abbottonato. Il numero degli impianti si addiceva perfettamente con l’applicazione di una overdenture [cioè una protesi totale] ancorata ad una barra metallica fissata sugli impianti stessi come inizialmente stabilito con il consenso della paziente stessa.

Fase chirurgica
Dopo aver proceduta all’estrazione degli elementi dentali e alla rimozione dei residui implantari, si è pulito accuratamente l’alveolo e sono stati applicati 4 impianti Replace Tapered [Nobel Biocare] nella regione parasinfisaria. Si decideva di lasciare sommersi gli impianti e di utilizzare come protesi provvisoria la vecchia protesi mobile inferiore della paziente, naturalmente, modificata. Si aspettavano quattro mesi per favorire una buona osteo-integrazione degli impianti, così come suggerisce buona parte della letteratura scientifica al riguardo. [foto 2].

Nuovo piano terapeutico
Durante lo sviluppo del lavoro, la paziente mostrava, però, sempre più perplessità in merito all’utilizzo di una protesi rimovibile, in virtù soprattutto della giovane età.
Si decideva, pertanto, di variare il piano terapeutico utilizzando lo stesso numero degli impianti per una riabilitazione fissa.

Fase protesica finale
Dopo 4 mesi si procedeva alla scopertura degli impianti e per venire incontro alla nuova richiesta della paziente si prendeva un’impronta definitiva con dei transfert da impronta direttamente connessi agli impianti che permettono di riprodurre in maniera estremamente fedele la posizione degli impianti in laboratorio. Prima di procedere alla rilevazione delle impronte, si univano i monconi da impronta con resina [Dura Lay] in modo da fissarli gli uni agli altri evitando distorsioni. [foto3 e foto 4].

L’impronta viene sviluppata e il modello ottenuto inviato alla sede centrale della Nobel Biocare, in Svezia, la quale valuta se il numero degli impianti è sufficiente a supportare un manufatto protesico fisso, avendo previsto inizialmente di applicare una protesi totale che, come già detto, richiede un numero minore di impianti. [foto 5].
La casa produttrice degli impianti, utilizzando la tecnologia CAD/CAM [un particolare software di scansione] procedeva alla realizzazione per fusione di una struttura di Titanio, ricavata da un unico blocco. La struttura si estendeva per un centimetro distalmente oltre il limite stesso degli impianti sia nel quadrante di destra che in quello di sinistra. [foto 6 e foto 7].

La struttura così realizzata ci veniva inviata e veniva fissata sugli impianti, mostrando un adattamento perfetto. [foto 8 ].
Sulla struttura in Titanio, il nostro laboratorio, realizza una ceramizzazione del bordo inferiore con ceramica rosa per mimetizzare la gengiva. [foto 9 e foto 10].

Successivamente sulla parte coronale della struttura in titanio, viene realizzata una sovrastruttura in lega aurea. Si procede successivamente alla ceramizzazione della sovrastruttura ottenendo 11 capsule in lega aurea- porcellana che permettono di avere un’estensione dell’arcata dentaria inferiore dall’elemento 35 all’elemento 46 con un risultato assolutamente soddisfacente per il paziente sia dal punto di vista estetico che funzionale. Il manufatto protesico viene fissato alla struttura in Titanio sia con tecnica avvitata che cementata. [foto 11].

Conclusioni
La realizzazione di una barra unica di titanio ottenuta per fusione, permette di avere una struttura senza saldature, come invece hanno quelle tradizionali, e quindi senza punti di possibili distorsioni. La perfetta adattabilità della struttura sugli impianti permette, inoltre, di evitare lo sviluppo di forze non correttamente dirette lungo l’asse dell’impianto che potrebbero creare delle sollecitazioni anomale con rischi per la stabilità endo-ossea dell’impianto stesso. Oggi, sempre più studi dimostrano come il carico immediato degli impianti non costituisca un rischio per la loro stabilità e le percentuali di successo nei carichi immediati sono molto vicine a quelle in cui il carico viene posticipato al periodo di osteointegrazione. Questo in termini concreti si traduce nella possibilità di eliminare i canonici tempi di attesa di 4-6 mesi per l’osteointegrazione e addirittura di avere nell’arco di 24-48 ore un primo manufatto protesico provvisorio fissato sugli impianti.